전신성 경화증(Scleroderma)

Systemic scleroderma
전신성 경화증(Scleroderma)
기타 이름확산성 경화증, 전신 경화증
Systemic sclerosis finger.jpg
전신 경화증 환자에서 엄지손가락의 경화성 단편 괴사의 임상적 모습.
전문류머티스학 Edit this on Wikidata

전신 경화증, 즉 전신 경화증은 피부와 내장에 섬유증이라 불리는 콜라겐의 과도한 생산과 축적, 그리고 작은 동맥의 부상에 의해 특징지어지는 자가면역 류머티즘 질환이다.피부 관여 정도에 따른 전신 경화증에는 두 가지 주요 부분군인 제한과 확산이 있다.제한된 형태는 팔꿈치와 무릎 위가 아닌 아래 부분에 영향을 미친다.확산 형태는 또한 팔꿈치와 무릎 위의 피부에 영향을 미치며 몸통으로도 퍼질 수 있다.신장, 심장, 폐, 위장관을 포함한 내장 기관도 섬유성 과정에 의해 영향을 받을 수 있다.예후는 질병의 형태와 본능적인 관여 정도에 의해 결정된다.제한적인 전신 경화증 환자는 확산형 환자보다 예후가 좋다.죽음은 폐, 심장, 그리고 신장에 의한 것이 가장 많다.암의 위험이 약간 증가한다.[1]

신장 기능 부전에 대한 효과적인 치료로 생존율이 크게 높아졌다.치료법으로는 면역억제제가 있으며, 경우에 따라서는 글루코코르티코이드도 있다.[2]

징후 및 증상

캘시닌증, 레이노 현상, 식도 기능장애, 스크러닥틸리, 텔랑게릭타시아(CREST 증후군)는 제한된 스크러더마와 관련이 있다.그 밖의 증상은 다음과 같다.

피부증상

피부에서 전신 경화증은 경화와 흉터를 유발한다.피부는 꽉 끼거나, 불그스름하거나, 비늘처럼 보일 수 있다.혈관이 더 잘 보일 수도 있다.넓은 부위가 영향을 받는 경우 지방과 근육의 노폐물은 팔다리를 약하게 하고 외모에 영향을 줄 수 있다.환자들은 큰 피부 부위의 심한 반복적인 가려움증을 보고한다.이러한 증상의 심각도는 환자마다 크게 다르다.피부의 제한된 영역(예: 손가락)만을 가진 쇄골종과 기저조직의 거의 관여하지 않는 반면, 다른 것들은 진행성 피부 관여를 가지고 있다.[3]디지털 궤양 - 특히 손가락 끝의 벌어진 상처와 덜 흔하게 손가락 관절은 드물지 않다.[4]

기타장기

확산성 경화증은 근골격계, 폐, 위장, 신장 및 기타 합병증을 유발할 수 있다.[5]피하 관여가 더 큰 환자들은 내부 조직과 장기에 관여할 가능성이 더 높다.대부분의 환자(80% 이상)는 혈관증상과 레이노 현상 등이 있어 추위에 반응해 손발이 변색되는 등의 공격을 받는다.Raynaud는 보통 손가락과 발가락에 영향을 미친다.전신성 경화증과 레이노우드의 발은 손가락이나 발가락에 고통스러운 궤양을 유발할 수 있는데, 이를 디지털 궤양이라고 한다.석회증(피부 아래 덩어리에 칼슘이 들어 있는 것)은 전신성 경화증에서도 흔히 볼 수 있으며, 팔꿈치나 무릎, 기타 관절 부근에서도 자주 나타난다.[6]

근골격계

스크러더마 환자가 처음 겪는 관절 증상은 전형적으로 비특이성 관절통으로 관절염으로 이어질 수 있고 힘줄이나 근육에 불편함을 줄 수 있다.[5]관절 이동, 특히 손의 작은 관절의 이동성은 석회증이나 피부 두꺼워짐으로 인해 제한될 수 있다.[7]환자들은 그 질병이나 치료로 근육의 약함, 즉 근병증이 생길 수 있다.[8]

폐

폐 기능의 일부 손상은 폐 기능 검사에서 확산성 경화증 환자에게서 거의 보편적으로 나타나지만,[9] 반드시 호흡곤란과 같은 증상을 일으키는 것은 아니다.어떤 환자들은 폐동맥의 압력 상승 또는 폐동맥 고혈압에 걸릴 수 있다.이것은 진행적일 수 있고, 우측 심부전으로 이어질 수 있다.이것의 가장 초기 징후는 폐 기능 시험의 확산 용량 감소일 수 있다.[citation needed]더 발전된 질병의 다른 폐 합병증으로는 흡인성 폐렴, 폐출혈, 기흉 등이 있다.[5]

소화관
만성 위내시경 역류로 인해 위와 접점 근처의 식도가 좁아지는 내시경 이미지:이것은 척추측만증의 가장 흔한 원인이다.

확산성 경화증은 위장관의 어떤 부분에도 영향을 미칠 수 있다.[10]식도에서 가장 많이 나타나는 증상은 역류성 식도염인데, 식도가 엄격해지거나 양성으로 좁아져 복잡할 수 있다.[11]이것은 초기에 산 억제를 위한 양성자 펌프 억제제로 치료하는 것이 가장 좋으나,[12] 엄격한 경우 부기 팽창이 필요할 수 있다.[10]

스클러더마는 위장관 어디에나 운동성을 감소시킬 수 있다.[10]운동성이 저하되는 가장 흔한 원인은 식도와 하부 식도 괄약근으로, 이상증과 가슴통증으로 이어진다.경화증이 진행되면 운동성 저하 이상에 따른 식도 관여가 진행성 섬유화(흉화)로 악화될 수 있다.이를 방치하면 위산이 식도로 다시 차올라 식도염과 위장 역류병을 일으킬 수 있다.산성 손상으로 인한 더 많은 흉터가 하부 식도에 여러 번 더 생기게 되면 섬유성 협착증(comprotic closing)이 발생하게 되는데, 이는 또한 확장증으로 치료할 수 있는 엄격함이라고도 하며, 바렛의 식도(fibrotic closing)가 발달하게 된다.[citation needed]

신경근육 질환, 특히 진행성 전신 경화증, 내장근병증 환자의 경우 십이지장이 자주 관여한다.흔히 제2, 제3, 제4부에서 더 뚜렷하게 나타나는 확장 현상이 발생할 수 있다.팽창된 십이지장은 비워지는 것이 느릴 수 있고, 완전히 팽창된 아토닉 장기는 섬프 효과를 낼 수 있다.[citation needed]

소장도 관여할 수 있어 박테리아 과성장, 담즙염, 지방, 탄수화물, 단백질, 비타민 등의 흡수가 발생한다.대장이 관여할 수 있고, 의사-폐색성 대장염을 일으킬 수 있다.[5]

희귀 합병증으로는 폐렴시스토이드 장내 또는 장벽의 가스주머니, 대장·식도의 입이 넓은 게실라, 간섬유화 등이 있다.위장에 심각한 관여를 한 환자들은 심각한 영양실조가 될 수 있다.[11]

스클러더마는 "워터멜론 위"로도 알려진 위항혈관 엑타시아와도 관련이 있을 수 있다.이것은 비정형 혈관이 증식하는 질환으로, 대개 위경막을 중심으로 방사상으로 대칭되는 패턴으로 나타난다.경화증 환자의 위장관 출혈이나 철결핍성 빈혈의 원인이 될 수 있다.[11]

신장
혈전성 미세항진증을 보여주는 마이크로그래프, 스크러로더마 신부전증, 신장 조직검사, PAS 얼룩에서 보이는 조직형 발견

콩팥에 관여하는 것은, 척추측만증에 있어서, 좋지 않은 예후요인으로 여겨지고 있으며, 종종 사망의 원인이 되기도 한다.[13]

신장을 수반하는 스크러더마의 가장 중요한 임상적 합병증은 스크러더마 신부전(SRC)이며, 그 증상은 악성 고혈압(급성장기 손상의 증거가 있는 고혈압), 고레닌혈증(레닌 수치가 높은), 아조타혈증(혈액에 노폐물이 축적된 키드니 장애), 미량(microangiopat)이다.딸꾹질성 빈혈([14]적혈구 발생)고혈압과는 별개로 혈뇨(소변 속의 혈액)와 단백뇨(소변 속의 단백질 손실)는 SRC를 나타낼 수 있다.[15]

과거에 SRC는 거의 한결같이 치명적이었다.[16]ACE 억제제 사용으로 결과가 크게 개선된 반면 상당수의 환자가 치료에 굴절되고 신장 기능 부전이 발생하기 때문에 예후가 지켜지는 경우가 많다.[17][18]모든 확산성 경화성 경화증 환자의 약 7~9%는 질병의 과정에서 어느 시점에 신장위기를 일으킨다.[19][20]빠른 피부 관여를 하는 환자들은 신장 합병증의 위험이 가장 높다.[21]경피성 경화증에서 가장 흔하며, RNA 중합효소에 대한 항체(경우 59%)와 관련되는 경우가 많다.3분의 1 정도의 경우 3년 이내에 투석을 중단할 수 있지만 투석을 진행하는 경우가 많다.나이가 더 높고 (기생적으로) 발표시 혈압이 낮을수록 투석이 더 필요할 가능성이 높다.[22]

SRC 치료에는 ACE 억제제가 포함된다.최근 데이터는 신장 위기가 발생하기 전에 이러한 약물로 치료한 환자의 예후가 더 나빴다는 것을 암시하기 때문에, ACE 억제제의 예방적 사용은 현재 권장되지 않는다.[23][unreliable medical source?]이식된 신장은 경화증(sleroderma)의 영향을 받는 것으로 알려져 있으며, 조기전염신장병(sleroderma 진단 후 1년 이내) 환자는 재발 위험이 가장 높은 것으로 판단된다.[24]

원인들

경화증과 전신 경화증의 명확한 원인은 확인되지 않았다.유전적 일치성이 작기 때문에 유전적 성향은 제한적인 것으로 보인다; 그럼에도 불구하고 가족적인 자가면역질환 소인을 종종 볼 수 있다.COL1A2와 TGF-β1의 다형성은 질병의 심각성과 발달에 영향을 미칠 수 있다.세포질갈로바이러스(CMV)를 면역반응의 원상피질로 포함하는 증거는 파보바이러스 B19와 마찬가지로 제한적이다.[25]유기 용매와 다른 화학 물질들은 경화증과 연관되어 있다.[26]

자가면역 현상 뒤에 있는 의심스러운 메커니즘 중 하나는 미세치메론의 존재, 즉 태아 세포가 모혈로 순환하면서 이물질로 인식되는 것에 대한 면역 반응을 촉발시키는 것이다.[27][26]

경화증의 뚜렷한 형태와 전신 경화증은 만성 신부전증 환자에게서 발병할 수 있다.이 형태는 신프로제닉 섬유화 데모병증 또는 신프로제닉 전신 섬유증으로 [28][29][30][31]가돌리늄 함유 방사선광에 노출되는 것과 연관되어 있다.[32]

블러마이신[33](화학요법제)과 택사인 화학요법[34] 등이 경화증을 유발할 수 있으며, 용제에 대한 직업상 노출은 전신 경화증의 위험 증가와 관련이 있다.[35]

병리학

콜라겐의 과잉생산은 면역체계가 염색체의 키네토코르를 공격하기 시작하는 자가면역장애에서 비롯된다고 생각된다.이것은 근처 유전자의 유전적 오작동으로 이어질 것이다.T세포는 피부에 축적된다; 이것들은 시토카인과 콜라겐 증착을 자극하는 다른 단백질을 분비하는 것으로 생각된다.특히 섬유블라스트의 자극이 질병 과정에 결정적인 영향을 미치는 것으로 보이며, 이러한 효과를 내는 잠재적 요인에 대한 연구가 수렴되었다.[26]

피브로블라스

그 과정에서 중요한 플레이어가 성장인자(TGFβ)를 변화시키고 있다.이 단백질은 과잉생산된 것으로 보이며, 섬유블라스트(아마도 다른 자극에 반응하여)도 이 중재자의 수용체를 과대압한다.세포내 경로(SMAD2/SMAD3, SMAD4 및 억제제 SMAD7)는 콜라겐 증착을 담당하는 단백질과 효소의 전사를 유도하는 2차 메신저 시스템을 담당한다.sp1은 이 맥락에서 가장 면밀하게 연구된 전사 요인이다.TGFβ 외에도 결합조직 성장인자(CTGF)가 가능한 역할을 한다.[26]실제로, 일반적인 CTGF 유전자 다형성은 전신 경화증에서 증가된 수준으로 존재한다.[36]

내피세포 손상은 스크러로더마 발육의 초기 이상이며, 이것 역시 사이토카인, 혈소판 접착, 제2종 과민성 반응에 의한 직접적인 변화가 유사하게 관여하였지만 섬유화합물에 의한 콜라겐 축적 때문인 것으로 보인다.내분비 증가와 혈관확장 감소는 기록되어 있다.[26]

지메네즈와 더크는[26] 스크러더마의 발달에 관한 세 가지 이론을 설명한다.

  • 그 이상들은 주로 물리적인 대리인에 기인하며, 다른 모든 변화들은 이 직접적인 모욕에 대해 이차적이거나 반응적이다.
  • 초기의 사건은 미세 치메르주의를 유발하는 페토마테날 세포 전이인데, 두 번째 종합적 원인(예: 환경)이 질병의 실제 발달을 이끈다.
  • 물리적 원인은 취약한 세포에서 표현형 변화를 일으키며(예: 유전적 구성으로 인해) 세포의 행동을 변화시키는 DNA 변화를 유발한다.

진단

1980년 미국 류마티스학대학은 경화증 진단기준에 합의했다.[37]

진단은 임상적 의심, 자가 항산화 물질(특정적으로 항응고체 및 항scl70/항응고구아세라제 항체)의 존재, 그리고 간혹 조직검사에 의해 이루어진다.항체 중 90%는 검출 가능한 항체를 갖고 있다.항시크롬 항체는 확산형(10%)보다 제한된 형태(80~90%)에서 더 흔하고, 확산형(30~40%)과 아프리카계 미국인 환자(전체적 형태에 더 취약한 사람)에서 항scl70이 더 흔하다.[26]

다른 조건들은 피부의 경화를 유발하여 전신 경화증을 모방할 수 있다.또 다른 질환이 원인이라는 진단 힌트로는 레이노 현상의 부재, 손의 피부 이상 부족, 내부 장기 관여 부족, 정상적인 항체 검사 결과 등이 있다.[38]

치료

피부를 부드럽게 하고 염증을 감소시키는 약물을 포함한 몇몇 증상들에 대한 치료법은 존재하지만, 경화증 치료법은 알려져 있지 않다.어떤 환자들은 열에 노출되어 혜택을 받을 수도 있다.[39]환자의 교육 수준에 맞춘 환자 교육으로 구성된 환자에 대한 전체적인 관리는 질병 증상과 진행의 복잡한 성격을 고려할 때 유용하다.[40]

국소/증상

스크러더마 피부 변화에 대한 국소적 치료는 질병 코스를 바꾸지 않지만, 고통과 궤양을 개선시킬 수 있다.나프록센과 같은 다양한 비스테로이드성 항염증 약물을 사용하여 고통스러운 증상을 완화시킬 수 있다.[citation needed]프레드니손과 같은 스테로이드제의 혜택은 제한적이다.[citation needed]레이노 현상의 에피소드는 때때로 니페디핀이나 다른 칼슘 채널 차단기에 반응한다; 심각한 디지털 궤양은 프로스타시클린 아날로그 일로프로스트에 반응할 수 있으며, 이중 내피터-수용체 길항제 보센탄은 레이노 현상에 유익할 수 있다.[41]피부 타이트함은 메토트렉산염과 시클로스포린으로 체계적으로 치료될 수 있다.[41]그리고 피부두께는 페니실라민으로 치료할 수 있다.

신장병

척추측만증후군(SRC)은 전신경련증의 생명을 위협하는 합병증이며, 이는 이 병의 초기 징후일 수 있다.(콜라겐 증착으로 인한) 신혈관 부상은 신불허혈로 이어져 레닌-안지오텐신-알도스테론계통(RAAS)이 활성화된다.이는 혈압을 상승시키고 나아가 신정맥관을 손상시켜 고혈압과 신부전증(예: 크레아티닌 상승, 부종)이 악화되는 악순환을 초래한다.종말장기 기능장애(예: 뇌병증, 망막출혈)를 동반한 고혈압 비상사태가 일반적이다.혈전소판감소증과 미세항진성 용혈성 빈혈이 보인다.소변검사는 보통 정상이지만 이 환자처럼 가벼운 단백뇨를 보일 수 있다; 깁스는 예상치 못한 것이다.[citation needed]

SRC 치료의 주축은 RAAS 활동을 줄이고 신장기능과 혈압을 향상시키는 ACE 억제제를 포함한다.단작작용 ACE 억제제(일반적으로 캡토프릴)는 급속하게 업티칭이 가능하기 때문에 사용된다.혈청 크레아티닌 수치가 상승하면 이 모집단에서 ACE 억제제를 억제할 수 없으며, 약물을 시작하는 동안 크레아티닌의 약간의 상승이 일반적이다.

슬러로더마가 있는 사람들의 슬러로더마 신부전, 급성신장손상 발생, 악성 고혈압(장기손상의 증거가 있는 매우 높은 혈압)은 ACE 억제제 등급의 약물로 효과적으로 치료된다.ACE 억제제의 효익은 신장질환을 치료하기 위해 투석을 시작해야 하는 사람들에게까지 확장되며, 신장 대체요법의 중단을 허용하기에 충분한 효익을 제공할 수 있다.[41]

폐질환

활성성 탈모증은 종종 사이클로인산아미드의 맥박으로 치료되며, 종종 적은 양의 스테로이드제와 함께 치료된다.이 개입의 이점은 간단하다.[42][43]

폐동맥 고혈압은 에피프로스테놀, 트레프로스티닐, 보센탄, 그리고 아마도 에어로프로스테놀로지로 치료될 수 있다.[41]낸타니브는 전신 경화증 관련 간성폐질환(SSC-ILD) 환자의 폐 기능 저하 속도를 늦추기 위해 2019년 9월 6일 미국 식품의약국(FDA)에서 사용 승인을 받았다.[44][45]

기타

일부 증거는 플라스마페레스(열성 혈장 교환)가 경화증의 전신적 형태를 치료하는 데 사용될 수 있다는 것을 나타낸다.이탈리아에서는 정부가 승인한 치료 옵션이다.이것은 혈장을 알부민으로 구성된 액체로 대체하여 행하며, 슬러더마 자가항진체의 순환을 줄여 병을 막아주는 것으로 생각된다.[46]

역학.

전신성 경화증은 드물게 발생하는 질환으로, 연간 발병률이 인구마다 다르다.발생 추정치(백만명당 신규 환자 수)는 영국과 유럽에서 3.7~43명, 일본 7.2명, 대만 10.9명, 호주 12.0~22.8명, 미국 13.9~21.0명, 부에노스아이레스 21.2명이다.[47]최고점 발병 간격은 30세에[48] 시작되고 50세에 끝난다.[48]

세계적으로 유병률 추정치는 31.0에서 658.6까지 다양하다.[47]전신 경화증은 여성:남성 비율이 3:1이다(가임기 중후기에는 8:1).발병률이 아프리카계 미국인보다 두 배 높다.오클라호마의 콕토 인디언들은 세계에서 가장 높은 유병률을 보이고 있다(10만 명당 469명).[citation needed]

그 질병은 유전적 연관성이 있다.그것은 또한 바이러스에 대한 면역 반응이나 독소에 의해서도 유발될 수 있다.[2]

사회와 문화

지원 그룹

청소년슬레로더마 네트워크는 청소년슬레로더마를 앓고 있는 부모와 그 자녀에게 정서적 지원과 교육정보를 제공하고, 청소년슬레로더마의 원인과 치료법을 규명하기 위한 소아연구를 지원하고, 대중의 인식을 높이는 데 헌신하는 단체다.[49]

미국에서는 스클러더마재단이 질병에 대한 경각심을 높이고 피해를 입은 사람들을 돕기 위해 헌신하고 있다.[50]

Scleroderma 연구 재단은 그 상태에 대한 연구를 후원한다.[51]SRF의 이사인 코미디언 겸 텔레비전 진행자 밥 새젯은 1996년 ABC TV 영화 포 호프를 감독했는데, 이 영화는 다나 들라니가 주연한 영화인데, 이 영화는 새젯의 여동생 게이의 경험에 바탕을 두고 있다.[52]

스클러더마와 레이노우드의 영국은 스클러더마를 가진 사람들을 지원하고 그 상태에 대한 연구를 후원하기 위해 2016년 두 개의 작은 기관이 합병하면서 형성된 영국의 자선단체다.[53][54]

예후

2018년 한 연구에서는 10년 생존율을 88%로 하위 유형에 따른 차별화 없이 배치했다.확산성 전신 경화증, 내부 장기 합병증, 진단 시 노년기는 더 나쁜 예후와 관련이 있다.[55]

리서치

척추측만증을 치료하는 데 어려움이 있는 점을 감안할 때, 보다 작은 증거기반을 가진 치료는 흔히 병을 다스리려고 시도된다.여기에는 항혈소판 글로불린과 마이코페놀레이트 모페틸이 포함된다. 일부 보고서는 전신 질환의 진행을 지연시킬 뿐 아니라 피부 증상도 개선된 것으로 나타났지만, 둘 다 대규모 임상 실험을 거치지 않았다.[41]

자가조혈모세포이식(HSCT)은 면역체계의 백혈구가 몸을 공격할 때 전신경화증 등 자가면역질환이 발생한다는 가정에 따른 것이다.이 치료법에서는 환자의 혈액에서 줄기세포를 추출해 보관해 보존한다.환자의 백혈구는 사이클로인산아미드와 백혈구에 대한 토끼 항체로 파괴된다.그런 다음 저장된 혈액을 환자의 혈류로 되돌려 몸을 공격하지 않는 건강한 혈액과 면역체계를 재구성한다.2014년 156명의 환자를 대상으로 한 단계 III 임상시험인 '자신 줄기세포 이식 국제 스클러더마(ASTIS)' 임상시험 결과가 발표됐다.HSCT 자체는 치료사망률이 높아 첫해에는 위약군보다 치료군 내 환자의 생존율이 낮았으나 10년 말에는 치료군 내 생존율이 현저히 높았다.저자들은 HSCT 자체에서 생존할 수 있을 정도로 건강한 환자에 한정한다면 HSCT가 효과적일 수 있다고 결론지었다.따라서 HSCT는 질병이 손상되기 전에 병의 진행에 있어 초기에 주어져야 한다.심장병 환자, 그리고 담배를 피우는 환자는 생존 확률이 낮았다.[56][57]또 다른 실험, 줄기세포 이식 vs.Cyclophosphamide(SCOT) 실험이 진행 중이다.[58]

참조

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