패혈성 낙태

Septic abortion

패혈성 낙태는 임신 20주 동안 또는 임신 20주 후에 자궁내막의 염증을 포함한 위 생식기 세균 감염으로 인한 모든 종류의 낙태(의도적 종식 또는 유산)를 설명한다.[1] 이 기간 동안의 생식기는 특히 감염에 취약하며 대부분의 경우 패혈증은 시설 상태와/또는 개인의 성향에 의해 복합적으로 발생한다.[2] 감염은 종종 태반과 태아에서 시작되는데 자궁에도 영향을 미칠 가능성이 있는 합병증으로 패혈증이 주변 장기로 퍼지거나 골반 감염이 발생할 수 있다.[3]

원인들

정의상, 패혈성 낙태는 다양한 박테리아 감염에 의해 발생한다. 박테리아는 질과 내분비 식물에서 나오거나 성적으로 전염될 수 있다.[4] 패혈증의 발달은 주로 두 가지 시나리오에 기인한다. 병원균에 의한 불완전한 낙태가 체내에 남아 있는 착상의 산물이 되는 경우. 두 번째 시나리오는 의도적인 패혈증 시술로 인해 태반이나 태아에서 자궁으로 감염이 확산되어 골반 패혈증을 유발할 수 있다. 가능한 병원균으로는 네이세리아 고노르후아, 클라미디아 트라코마티스, 대장균, 마이코플라즈마 호미니스, 클로스트리디움 퍼프링겐스, 클렙시엘라와 프로테우스 종, 포도상구균 균주, 기타 그램 양성 또는 그램 음성의 박테리아 등이 있다.[5] 2011년에는 패혈성 낙태를 비롯한 많은 질병의 원인이 되는 것으로 밝혀진 B조 스트렙토코쿠스에 대해 임산부가 선별검사를 받아야 하는지를 판단하기 위해 분석을 실시했다.[6] 광범위한 잠재적 병원균 범위 내에서 제3세계 국가에서는 파상풍(파상풍)이 가장 흔한 원인인 반면, 미국에서는 특히 유도 낙태가 가장 흔한 원인이다.[4] 의도적인 낙태가 불법적으로 행해지거나 빈곤한 국가에서 행해지는 상황에서는 비위생적인 환경에서 비전문가에 의해 시술되었을 가능성이 높아 감염균에 더 많이 노출될 수 있는 길을 열어주기 때문에 패혈증 합병증의 위험이 높다.[5] 관점으로 보면, 감염은 불법 낙태의 62%와 유산 51%를 야기시켰지만, 감염은 합법적으로 수행된 패혈성 낙태로 인한 사망의 21%에 불과했다.[7]

역학

2015년부터 2017년까지 매년 전세계적으로 약 730만 건의 낙태가 발생했다.[8] 게다가, 2010-2014년의 데이터는 약 45%의 낙태가 안전하지 않은 낙태였음을 보여주었고, 그 곳에서 대부분의 안전하지 않은 낙태가 개발도상국에서 발생하였다. 특히 안전하지 않은 낙태의 50% 이상이 남아시아와 중앙아시아, 아프리카에서 발생한 것으로 추정됐다.[9] 2008년 체계적인 분석의 글로벌 데이터도 안전하지 않은 낙태로 인한 합병증이 전체 산모 사망의 13%를 차지한다고 추정했다.[10] 더욱이, 소급 사례 연구에서, 패혈성 낙태와 관련된 산모 사망률은 약 19%[11]인 것으로 밝혀졌지만, 여전히 세계 데이터에 대한 체계적인 검토가 필요하다.

패혈성 낙태는 자원이 부족한 환경에 살고 있는 취약 인구에서 가장 높은 유병률을 나타내며, 이들 인구에서 유병률이 86%에 달한다.[5] 이런 환경에서는 청소년들 사이에서 패혈성 낙태의 발생률이 가장 높으며, 낙태를 얻는 데 내재된 장벽으로 인해 비의사들에 의해 수행되는 불법 낙태 시술의 활용도가 높아져 제한적인 낙태법이 있는 지역에서 낙태의 발생률이 가장 높다. 따라서 '출산율이 높고 피임약 사용이 적고 안전한 임신중절의[5] 법적 장애가 있는 사회'는 사회적으로 패혈성 낙태의 유병률이 높아지는 경향이 있다.

그럼에도 불구하고 패혈성 낙태의 영향을 받는 인구의 3분의 2에 해당하는 16세에서 24세 사이의 청소년들 사이에서 패혈성 낙태의 발생률이 가장 높지만, 태어날 때 여성으로 배정되는 노령 기혼자들에게는 여전히 패혈성 합병증이 흔하다.[5] 그러므로 패혈성 낙태의 역학은 위험 요소와 안전한 낙태에 대한 장벽에 의해 결정된다.

징후 및 증상[3][12]

패혈성 낙태에 걸린 여성의 경우 감염과 관련된 징후와 증상은 주로 다음과 같다.

  • 고열, 보통 101°F / 38°C 이상
  • 오싹
  • 심한 복통 및/또는 경련/또는 강한 심막압
  • 갑자기 멈추어 다시 시작되지 않는 유산 증상(중출혈, 경련) 시작
  • 질 출혈이 길거나 심함
  • 악취 질 배출
  • 요통 또는 심한 요압

감기나 요로감염은 많은 증상들을 모방할 수 있다.

상태가 심각해지면 다음과 같은 패혈성 쇼크의 징후가 나타날 수 있다.

패혈성 쇼크는 신장 기능 상실, 출혈, 혈관 내 응고(DIC)를 초래할 수 있다. 장기도 감염돼 만성통증, 장막힘, 불임 등으로 흉터 조직이 생길 가능성이 있다.

패혈성 낙태를 신속하고 효과적으로 치료하지 않으면 여성이 사망할 수도 있다.

진단

임신 20주 만에 낙태를 한 뒤 자궁내 감염증 증상과 징후가 있는 사람을 대상으로 임상평가, 세균 배양, 초음파 검사를 통해 패혈성 낙태를 진단한다. 패혈성 유산 의심자를 가려내는 첫 번째 줄에는 진료기록과 신체검사가 사용된다. 여성은 처음에 열, 좋지 않은 외모, 복통, 질 출혈, 자궁경부에 대한 외상, 그리고 잠재적으로 우려되는 다른 감염 증상을 보일 수 있다. 패혈성 낙태의 차등 진단은 발열 원인이 있는 불완전한 낙태나 자궁 내막의 염증 붉은 기미가 있는 자발적 낙태 등이다.[3]

임상 평가 및 실험실 테스트

임상 연구 결과는 심각한 복통과 복막염을 동반한 38°C 또는 100.4°F 이상의 열과 악취가 나는 질 배출을 가진 환자의 중증도에 해당하는 모든 감염에 기초한다.[12] 열이 있는 사람 중 감염 표지인 백혈구증 및 빈혈의 유무를 평가하기 위해 차등과 함께 전체 혈액수(CBC)를 수행해야 한다. 전해질 수준, 포도당, 혈액 요소성 질소(bloodureanitrogen혈액 요소 질소), creatinine, 간 기능 검사(최근 완료 시간), 항체 검사, 젖을 분비하다 수준과 프로트롬빈 시간(PT) 같은 응고 연구 활성 부분 트롬보 플라스틴 시간(aPTT), fibrinogen를 같은 Labs에 과도한 출혈에 사람들 특히 어떤 기형에 대해 봐야 한다.[13]

미생물학[14]

패혈성 낙태를 의심받고 있는 개인들은 더 많은 진단과 치료의 함의를 위해 취해지는 문화의 몇 가지 변형들이 있다. 혐기성 세균, 높은 질, 그리고 자궁경부 배양균을 이용하여 해로운 미생물의 패혈성 유형과 종을 식별할 수 있다. 1차적으로 격리된 유기체는 비임상 혐기성, 미생물 혐기성 박테리아, 혐기성 연쇄상구균이다. 베타 용혈성 스트렙토코치의 A군은 가장 병원성이 높으며 보통 정상적인 질 식물에서 발견되지 않기 때문에 생식기에 외부로 유입된다. 그룹 B와 D는 덜 독성이 있지만 질식물의 일부로도 발견되지 않는다.

표 1: 패혈성 낙태의 병원성 유기체

혐기성 에어로빅
박테로아데스 프레이길리스

박테로이드 멜라닌제네우스

펩토스트렙토코쿠스종

펩토코쿠스 종

후소박테리움 종

클로스트리디움 퍼프링겐스

클로스트리디움 테타니

대장균

엔토박터종

베타 용혈성 스트렙토코치

프로테우스 종

클렙시엘라 에어로제스

녹농균류

네이세리아고노루아과

황색포도상구균

스트렙토코쿠스 밀러니

초음파 및 기타 영상 기술

'초음파'라고도 불리는 초음파 검사는 특정 장소와 패혈성 낙태의 유래를 확인하기 위한 임상 진단 후 자주 사용된다.[15] 컴퓨터 단층 촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)도 패혈성 낙태의 발견을 밝히는데 사용할 수 있다.[16]

  • 출혈이 있든 없든 자궁
  • 자궁내 소재
  • 유량 또는 예상치 못한 오일
  • 종기 형성
  • 자궁내 공기

위험인자[7][17]

낙태 후 패혈증의 위험은 주로 다음과 같은 요인에 의해 증가한다.

  • 태아를 감싸고 있는 태아 막이 파열되어 있는 경우도 있으며, 때로는 검출되지 않은 경우도 있다.
  • 그 여자는 클라미디아와 같은 성병에 걸렸다.
  • 자궁내 장치(IUD)는 임신 중에 제자리에 방치되었다.
  • 태아나 태반의 조직은 유산 또는 선택적 낙태 시술 후 자궁 내부에 남아 있다.
  • 자궁에 도구, 화학물질 또는 비누 삽입
  • 불법적 조건하에서 패혈성 낙태(불안정한 낙태)를 하는 경우
  • 자원이 부족한 지역에서 패혈성 낙태 시술(안전하지 않은 낙태)
  • 자궁 후퇴 등 불완전한 패혈성 낙태
  • 자궁내 내용물을 즉시 대피할 수 없는 젊은 여성, 미혼 여성
  • 지연처리

합병증[18]

특히 치료가 지연될 경우 발생할 수 있는 합병증 중 일부는 다음과 같다.

치료

여성은 혈압과 소변 출력을 유지하기 위해 정맥주사를 맞아야 한다(올리구리아 또는 저혈압은 둘 다 "소변량이 충분하지 않다"는 의미의 뿌리에서 온 이름이다. 이 용어는 소변의 낮은 출력을 가리킨다). 열이 날 때까지 넓은 정맥주사 항생제를 투여해야 한다. 정맥 클린다마이신, 페니실린 플러스 클로로페니콜, 세팔로틴, 카나미신 등 거의 동일한 항생제 요법이 있다.[1] 그리고 오직 한 연구만이 테트라사이클린이 페니실린 G보다 발열 시간을 줄이는 데 더 효과적이라는 것을 발견했다.[1] 그러나 패혈성 낙태에 가장 효과적인 항생제를 확립하기 위해서는 새로운 연구가 필요하다.[1]

잔류 조직의 자궁을 청소하기 위해 확장 및 경화(D&C) 또는 미소프로스톨이 필요할 수 있다. 아버지가 Rh 음성이라고 알려져 있지 않다면 Rh 면역 글로불린 주사 외에 Rh 음성 혈액을 여성에게 주어야 한다. 난소와 관에 종기가 생길 정도로 심한 경우에는 자궁을 자궁 절제술로 제거해야 할 수도 있고, 다른 감염 기관도 제거해야 할 수도 있다.

패혈성 낙태를 성공적으로 치료한 후, 여성은 몇 주 동안 피곤할 수 있다. 상당한 출혈의 경우 철분 보충이 도움이 될 수 있다. 성관계나 탐폰 사용은 의료 제공자가 권고할 때까지 피해야 한다.

예방

패혈성 낙태의 일차적 예방

패혈성 낙태와 관련된 대부분의 합병증과 사망은 종합적인 성교육과 효과적인 피임의 최적의 사용을 통해 원치 않는 임신 가능성을 줄임으로써 예방할 수 있다.[22] 원치 않는 임신은 여성의 강압적인 성관계를 막는 사회적 평등을 개선함으로써 피할 수 있고 줄일 수 있다. 2015년 메타분석 연구에서는 피임약 사용에 대한 동기부여 면접이 면접 직후와 간섭 후 최대 4개월까지 피임약의 효과적인 사용을 증가시킬 수 있다는 것을 보여주었다.[23] 안전하지 않은 낙태를 막는 또 다른 요인은 안전하고 합법적인 낙태 서비스에 접근하는 것이다.[24] 세계보건기구에 따르면 세계적으로 매년 2,200만 건의 안전하지 않은 낙태가 발생한다.[25] 연구들은 여성들이 그들 나라에서 낙태 규제와 법에 대한 지식이 낮은 것으로 보인다는 것을 보여주었다. 낙태의 법적 지위에 대한 지식이 부족해 여성이 안전하지 않은 낙태 서비스를 찾게 할 수 있다는 얘기다. 체계적 분석은 낙태 서비스의 법적 상황에 대한 교육과 접근 가능한 안전한 서비스에 대한 지식이 패혈성 낙태와 같은 합병증을 초래할 수 있는 안전하지 않은 선택지를 찾는 여성들의 기회를 감소시킬 것이라는 것을 보여주었다.[26]

패혈성 유산 2차 예방

패혈성 유산 2차 예방은 자궁 내막 염증을 조기에 발견해 치료하면 더욱 심각한 감염을 예방할 수 있다. 환자의 병력과 증상에 대한 초기 평가는 문제의 심각성을 이해하는 데 도움이 될 수 있다.[27] 혈액 배양뿐만 아니라 신체 검사와 골반 검사를 사용하여 감염의 주요 원인을 밝혀야 한다. 다양한 박테리아가 감염 낙태를 유발할 수 있고 항생제는 한 가지도 선호하지 않는 것으로 밝혀졌다. 따라서, 혈액 문화를 조사하는 것은 항생제 치료를 지도하는 중요한 단계가 될 것이다. 최신 지침과 잘 연구된 치료 요법을 따르는 것이 좋다.[28]

제3차 패혈성 유산 방지법

패혈성 유산 3차 예방은 장기 장애나 감염으로 인한 사망 위험을 최소화하는 접근법이다. 감염을 근절하고 관리하지 않으면 패혈성 쇼크와 성인 호흡곤란증후군(ARDS)으로 이어질 수 있다.[24] 심할 경우 고열, 골반심막염, 빈맥이 있는 여성은 입원해 항생제와 나머지 임신조직의 후송을 받아야 한다. 자궁 비움으로 인한 반응이 없을 경우 개복술이라는 또 다른 시술을 위해 환자에게 지시할 수 있다.[29] 마지막으로 패혈증이 심한 환자는 ARDS가 발생할 수 있다. 이 경우 혈액 산소 포화도 모니터링을 해야 하며 포화도가 최적 수준 이하로 떨어지면 적절한 환기를 시작해야 한다.[30]

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