Model A.4-PPWP Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis

CONTOH PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.PPWP DATA PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ., Tanggal, , ., Petugas Pemutakhiran (.............................................) CONTOH PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.1-PPWP DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di Hal dari ... ., Tanggal, , ., Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.2-PPWP CONTOH DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di Hal dari ... ., Tanggal, , ., Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.3-PPWP CONTOH DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di Hal dari ... ., Tanggal, , ., KPU Kabupaten/Kota Ketua (.............................................) PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. CONTOH DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.4-PPWP Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di Hal dari ... ., Tanggal, , ., Panitia Pemungutan Suara Ketua (.............................................) CONTOH PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. DAFTAR PEMILIH KHUSUS PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.Khusus-PPWP Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Umur Perkawinan Kelamin B/S/P L/P 7 9 8 : ........................ : ........................ : ........................ Alamat Jalan/Dukuh 10 Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di Hal dari ... ., Tanggal, , ., KPU Provinsi Ketua (.............................................) PROVINSI KABUPATEN/KOTA : ............................... : .............................. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir 1 2 3 4 5 6 1 Model A.T Khusus PPWP CONTOH DAFTAR PEMILIH KHUSUS TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS Status Jenis Alamat Umur Perkawinan Kelamin Jalan/Dukuh B/S/P L/P 7 9 10 8 : ........................ : ........................ : ........................ Rt 11 Keterangan Rw 12 13 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ditetapkan di ., Tanggal, , ., Kelompok Penyenggara Pemungutan Suara Ketua Hal dari ... (.............................................) =>?@>A                                
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15   !"#$" %&'( ) *+ %&'( ,-
%&'( %&'(  ,$*,'  %&'( ,"'"( 

  ......., .......................... /01232 451262789 :1;1 /5<;8 (.....................................) ,+, #.# GT`aW_ZW dCCCCCCCCCCCC _eC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 _fgf VfhijfklmnVekf wxyzx{ TUVBGWXYIBZW [B\XBT GU]WIW^ ZU]U_XBTB ^BZWI GU]YXBV^WTB_ GT`aW_ZW GU]WIW^B_ Y]Y] GTUZW[U_ [B_ HBVWI GTUZW[U_ XB^Y_ DbcE `IU^ VGY GT`aW_ZW BCDCEFGGHG oigpfq VlrC Vlklufmvfm oigpfq oigpfq XGZ [lsfnVlp I oigpfq Glgtptq G IJG KLKMN ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI 1. 2. 3. 4. 5. OPQRS Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............ ¨©ª«©¬ †‡|ˆ‰Šƒ|‹ˆ Œ|‰| †Žˆƒˆ ‹†Ž†‰| | |‹ˆƒ †ŽŠ‰|‡ˆ | ‡|‘Š|‰†’‡“‰| †Žˆƒˆ| ŠŽŠŽ  †‹ˆŒ† Œ| ‚|‡ˆƒ  †‹ˆŒ† ‰|Š ~”•– “ƒ† ‡Š ‡|‘Š|‰†’‡“‰| ‡|‘Š|‰†’‡“‰| — }}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}  “˜ˆ‹ˆ — }}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}} ™} 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 š›š ‡œš›šžšŸ ¡›¢š£ Œœ¤š’‡œ¢ ¡›¢š£ ‰‹ ƒ ¡›¢š£ œ›¥¢¥£  |}~}€‚ ‡œžœ¦šŸ§šŸ ƒ„ TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............ ÕÖ×ØÖÙ µ¶·­±¸¹º³­»¸ ¼­½¹­µ ±¶¾¸³¸¿ »¶¾¶À¹­µ­ ¿­»¸³ ±¶¾º¹­·¿¸µ­À ·¶Á­¾­¹­À ±¶¾¸³¸¿­À º¾º¾ ±µ¶»¸¼¶À ¼­À ²­·¸³ ±µ¶»¸¼¶À ¹­¿ºÀ ¯ÂÃÄ Å³¶¿ ±±· ­®¯®¯°±±²± KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... ÀÆ® ÀÇÈÇ ¼ÉÊÇË·ÉÌÍÎÇÏÇÐ ÑÍÈÌÇÏ ¹±» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL catatan: 1) coret salah satu ³ ÑÍÈÌÇÏ ±ÉÈÒÌÒÏ ± ³´± ·ÉÓÉÎÇÐÔÇÐ ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........ PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............  ãäåÚßæçèáÚéæ êÚëçÚã ßäìæáæí éäìäîçÚãÚ íÚéæá ßäìèçÚåíæãÚî êäéÚïåäáèãÚíÚî ßäìæáæíÚî èìèì ßãäéæêäî êÚî àÚåæá ßãäéæêäî çÚíèî ÜðÝñ òáäí ßßé êäéÚïåäáèãÚíÚî óÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛ åäôÚìÚçÚî ó ÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛ åÚõèßÚçäîïåòçÚ ó ÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛ ßãòöæîéæ ó ÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛÛ î÷Û 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 î÷ø÷ù çßé á úûøüýþ ßÿø ü þ ß áâß åÿ
ÿùýý TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........ ßÚîæçæÚ ßäìèîèçÚî éèÚãÚ 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Nama ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ÚÛÜÛÝÞßßàß 67897: "# #($$) $% $ & ' " #($$) # * %(%( "#$&#* & *    * $+* $ "#$&#*   )%* ,-./ +#) % *0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 * 01 2  3   40 5 &24         TOTAL ......., .......................... Komisi Pemilihan Umum Ketua (.....................................) ! hijkil ;<=<>?@@A@ KLD;@MNOB;PM Q;RN;K @LSMBMT NLN;@ @KUVMWPM @LSMBMT;W OSOS @KLPMQLW Q;W A;DMB @KLPMQLW N;TOW XYZ> UBLT D@O @KUVMWPM @KUVMWPM [<<<<<<<<<<<< W\< 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 WH]H DH^_`HFEIaD\FH b_]cHd DEe< b_]cHd b_]cHd N@P QEfHaDEc b_]cHd @E]gcgd @ B DEFEGHIJHI BC@ TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............ ™š›œš mnonopqqrq uvwmqxyzsm{x |m}ymu qv~xsx yvymq wm€zqmyv‚wƒym qv~xsxm z~z~ quv{x|v |m rmwxs quv{x|v ymz „ †‡ ƒsv wqz wm€zqmyv‚wƒym wm€zqmyv‚wƒym quƒ‰x{x Šn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ˆ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ˆ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ‹Œ‹ wŽ‹Œ‹‹ ‘’Œ“‹” yq{ ‘’Œ“‹” |•‹‚w“ w—‹˜‹ ‘’Œ“‹” qŒ–“–” s q stq TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........ KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............ ÇÈÉÊÈË žŸ Ÿ¡¢££¤£ §¨©ž£ª«¬¥ž­ª ®ž¯«ž§ £¨°ª¥ª± «¨«ž£ ©¨²ž°ž«ž³ £¨°ª¥ª±ž³ ¬°¬° £§¨­ª®¨³ ®ž³ ¤ž©ª¥ £§¨­ª®¨³ «ž±¬³ ¡´µ¶ KECAMATAN : .......................................... KABUPATEN/KOTA : .......................................... PROVINSI : .......................................... ³¸Ÿ ³¹º¹ ®»¼¹½©»¾¿À¹Á¹Â ·¥¨± ££© ÿº¾¹Á «£­ ÿº¾¹Á £»ºÄ¾ÄÁ ¥ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL catatan: 1) coret salah satu £ ©»Å»À¹Âƹ ¥¦£ ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........ PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Nama ............ ............ ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ ............ ............ øùúûùü ÌÍÎÍÏÐÑÑÒÑ ÝÖÛÌÑåâÜÓÌØå ÙÌôâÌÝ ÑÖáåÓå× âÖâÌÑ ÙÖØÌÚÛÖÓÜÝÌ×ÌÞ ÑÖáåÓå×ÌÞ ÜáÜá ÑÝÖØåÙÖÞ ÙÌÞ ÒÌÛåÓ ÑÝÖØåÙÖÞ âÌ×ÜÞ õöÏ÷ ÕÓÖ× ÑÑØ ÙÖØÌÚÛÖÓÜÝÌ×ÌÞ ßÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ ÛÖàÌáÌâÌÞ ß ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ ÛÌãÜÑÌâÖÞÚÛÕâÌ ß ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ ÑÝÕäåÞØå ÞæÍ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ß ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ Þæçæè âÑØ éêçëìí Ñîçïëïí Ó Ûîðîèìñòìñ ÓÔÑ Ñ TOTAL ......., .......................... Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........ ÑÌÞåâåÌ ÑÖáÜÞóÜâÌÞ ØÜÌÝÌ 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota Nama ............ ............ ............ Tanda Tangan ............ ............ ............ CONTOH Model A.5-PPWP SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 NO. KK NIK/ No.Paspor Nama Alamat : : : : Alasan Pindah : ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 3 Kecamatan : ...................................... 4 5 Kabupaten/Kota Provinsi : : ...................................... ...................................... Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri *) 1 TPS 2 Desa/Kel 3 Kecamatan 4 Kab/Kota 5 Provinsi Luar Negeri *) 1 TPSLN 2 PPLN 3 Negara 4 Konsulat Jenderal : : : : : ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ Panitia Pemungutan Suara ........................................... Ketua, (..........................................) *) Coret satu kolom yang tidak perlu ........................................................................................................................................................................................... SURAT PEMBERITAHUAN Model A.5-PPWP (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI) PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 NO. KK NIK/ No.Paspor Nama Alamat : : : : Alasan Pindah : ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 3 Kecamatan : ...................................... 4 5 Kabupaten/Kota Provinsi : : ...................................... ...................................... Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Dalam Negeri *) 1 TPS 2 Desa/Kel 3 Kecamatan 4 Kab/Kota 5 Provinsi Luar Negeri *) 1 TPSLN 2 PPLN 3 Negara 4 Konsulat Jenderal : : : : ................................ ................................ ................................ ................................ : ................................ Panitia Pemungutan Suara ........................................... Ketua, (..........................................) *) Coret satu kolom yang tidak perlu CONTOH Model A.2.A-PPWP FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPSHP *) Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan ...................................., (PPK) Kecamatan ...................................., Kab/Kota ...................................., Provinsi .................................... pada hari ........................................... tanggal, ................... bulan..................................... Tahun ...................... Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPSHP dari : Nama :...................................................... Alamat :...................................................... Materi/alasan memberikan tanggapan/masukkan karena : 1. Kesalahan data pemilih 2. Belum terdaftar 3. ........................................... Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam DPSHP adalah sebagai berikut : Nama Pemilih : ....................................................... NO. KK : ....................................................... NIK/Identitas lain : ....................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................... Umur : ....................................................... Status Perkawinan (B/S/P) : ....................................................... Jenis Kelamin : ....................................................... Alamat/Tempat tinggal : ....................................................... NO. TPS : ....................................................... Demikian masukkan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPSHP Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 ........................, ............................,2014 Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/tanggapan (....................................................) (....................................................) *Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah