Pobreza y salud

Geografía y pobreza Nuevos enfoques de análisis espacial Instituto de Geografía Universidad Nacional Autónoma de México Colección: Geografía para el siglo XXI Serie: Libros de investigación, núm. 19 Geografía y pobreza Nuevos enfoques de análisis espacial Flor M. López (Coordinadora) México, 2017 Geografía y pobreza: Nuevos enfoques de análisis espacial / Coordinador, Flor M. López Guerrero. – México: UNAM. Instituto de Geografía, 2017 276 p. ; il. : 22 cm. – (Geografía para el Siglo XXI; Serie Libros de Investigación: 19) ISBN (Obra general): 970-32-2976-X ISBN: 978-607-02-8859-3 DOI: https://dx.doi.org/10.14350/gsxxi.li.19 1.Pobreza, Geografía I. UNAM. Instituto de Geografía II.Ser. Geografía y pobreza. Nuevos enfoques de análisis espacial Primera edición, 20 de febrero de 2017. D.R. © 2017 Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad Universitaria, Coyoacán, 04510 México, Cd. Mx. Instituto de Geografía, www.unam.mx, www.igeograf.unam.mx Editor académico: José Luis Palacio Prieto. Editores asociados: María Teresa Sánchez Salazar y Héctor Mendoza Vargas. Editor técnico: Raúl Marcó del Pont Lalli. Prohibida la reproducción parcial o total por cualquier medio, sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. La presente publicación presenta los resultados de una investigación científica y contó con dictámenes de expertos externos, de acuerdo con las normas editoriales del Instituto de Geografía. Proyecto papiit núm. IA300213 “Pobreza urbana y acceso a los servicios de agua y salud en las delegaciones Magdalena Contreras y Xochimilco” Geografía para el siglo XXI (Obra general) Serie Libros de investigación ISBN (Obra general): 970-32-2976-X ISBN: 978-607-02-8859-3 DOI: https://dx.doi.org/10.14350/gsxxi.li.19 Impreso y hecho en México Índice Introducción…………………………………………………………………… 9 Primera parte. Fundamentación crítica y analítica de la espacialidad de la pobreza desde el análisis de la geografía Capítulo 1. El análisis de la pobreza en la disciplina………………………… 19 geográfica. Una tarea de gran trascendencia social Adrián Guillermo Aguilar Capítulo 2. Pobreza, espacialidad y mapas…………………………………… 43 La geografía de la pobreza Josefina Hernández Segunda parte. Buen gobierno, periferización de la pobreza y acceso a los servicios de salud Capítulo 3. Pobreza y salud…………………………………………………… 65 María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Capítulo 4. Pobreza, ¿problema disciplinar, urbano………………………… 109 o de buen gobierno? Zona metropolitana de La Piedad, un caso para plantear una respuesta Alberto Téllez Valencia Capítulo 5. Los hogares pobres del periurbano, una aproximación………… 137 desde la evaluación de los activos tangibles e intangibles. El caso de Morelia-Tarímbaro, Michoacán Casael Villaseñor, Yadira Méndez y Antonio Vieyra Capítulo 6. Persistencia de la irregularidad en el acceso…………………… 163 de los pobres urbanos al suelo y la vivienda en el siglo XXI: el caso de una ciudad media Guillermo Olivera Tercera parte. Nuevos paradigmas de análisis espacial de la pobreza Capítulo 7. Los habitantes de la calle. Una mirada a la……………………… 205 espacialidad de los indigentes en la Ciudad de México Alejandra Toscana Aparicio Capítulo 8. Accidentes de tránsito y pobreza en México:…………………… 227 un enfoque geográfico Héctor Daniel Reséndiz López, Luis Chias Becerril y Armando Martínez Santiago Capítulo 9. Las farmacias con consultorios médicos anexos………………… 257 como alternativa de servicios de salud para los pobres. El caso de la Magdalena Contreras, Ciudad de México Flor M. López Introducción Entre los temas de mayor relevancia en la investigación geográfica reciente, específicamente en la geografía social, destaca el de la pobreza, que constituye un problema social de gran magnitud. Analizarla representa un gran desafío debido a que confluyen muchas variables para explicar sus causas y efectos, sobre todo por su directa influencia en la reconfiguración del espacio urbano y rural. Por lo anterior, el análisis de la pobreza resulta fundamental para las ciencias sociales, más aún cuando las condiciones de pobreza se han agudizado en México y en América Latina y se han convertido en una preocupación no solo nacional sino internacional. No obstante, este tema no destaca entre las investigaciones geográficas en nuestro país, y no se analizan desde esta perspectiva sus diferentes comportamientos, lo que la aísla de la discusión de un tema socialmente tan relevante. Esta ciencia debe ayudar a entender cómo, por qué y dónde suceden los fenómenos vinculados a la pobreza. La geografía de la pobreza como tema específico se ha vuelto imprescindible en los textos de geografía social de los últimos años. Varios asuntos surgen alrededor de su tratamiento y han sido motivo de análisis dentro de la disciplina geográfica, entre los que se resaltan las diferenciaciones socio-espaciales como componentes clave de los procesos de destitución social, lo cual nos remite a la concentración geográfica de la pobreza o, en otros términos, a explorar cómo se acumulan las desventajas en espacios de privación intensa (Lupton y Power, 2002). Pobres que viven e interactúan con otros en áreas pobres y escasamente equipadas, para quienes las posibilidades de acceder a oportunidades que permitan superar, no solo mitigar, las situaciones de desventaja son escasas, remotas o, inclusive, inexistentes (Fuller y Gough, 2001:265; Bayón, 2008:128-29). Los barrios pobres tienden a agruparse y conforman amplios “clusters de pobreza”, franjas urbanas enteras dominadas por problemas de exclusión (Power, 2000). Adicionalmente, en los espacios caracterizados por la concentración de la pobreza, el desempleo y el empleo precario, los contactos y las redes disponibles, se vuelven poco efectivos y así contribuyen al entrampamiento de circuitos empobrecedores (Bayón, 2008:129). 10 . Introducción En virtud de lo anterior, la propuesta de este libro es resaltar la contribución real y potencial de los geógrafos a los estudios de la pobreza. Para ello aporta nuevos enfoques de análisis sobre la materia y contribuye a evidenciar procesos socio-territoriales que determinan una reconfiguración espacial tanto en términos sociales como territoriales. También es necesario poner de relieve que la geografía, con sus análisis socioterritoriales de la pobreza, debe ayudar a responder a preguntas como las siguientes: ¿cuál es la aportación de la geografía al estudio de la pobreza? ¿Están surgiendo nuevos espacios de pobreza y nuevos pobres? ¿Cuáles son las implicaciones espaciales de la pobreza en México? ¿Cuáles son los patrones espaciales de la pobreza en nuestro país? ¿Cómo y por qué se producen los fenómenos de pobreza? Y, sobre todo, ¿dónde está la pobreza?, ¿tiende a concentrarse?, ¿se está re-concentrando o se está re-distribuyendo? y ¿cuáles son las diferencias espaciales entre la pobreza urbana y la rural? Al aportar y complementar nuevos enfoques de análisis de la pobreza, esta obra resulta relevante no solo para la investigación geográfica sino para el conjunto de las ciencias sociales, sobre todo porque se han profundizado las desigualdades sociales y los procesos de deterioro de la calidad de vida, y por lo tanto, el empobrecimiento de la población, todo lo cual precisa conocer dónde y cómo están los pobres. Los nuevos enfoques de análisis socioterritorial de la pobreza deben responder a una necesidad social, lo cual coincide con el señalamiento de Aguilar (2008:141), para quien los análisis socioterritoriales deben ser capaces de desempeñar un papel destacado en el examen y en el modelado de la realidad social como una meta indiscutible, lo que significa tener una cada vez mayor vinculación con la sociedad en su conjunto y en su sentido más amplio. De esta manera, los nuevos enfoques socioterritoriales de la pobreza desde la geografía, en tanto ciencia social, deben atender, en primera instancia, a una demanda social, ya que su objetivo central es explicar cómo la población se desarrolla en el espacio y el tiempo. Así, se proporcionan mejores explicaciones de los fenómenos sociales, y es posible aportar más y mejores contribuciones a la política pública para el combate a la pobreza. Por lo tanto, temas tan relevantes como la pobreza se pueden analizar con enfoques teórico-metodológicos desde la geografía, que aporten conceptos y propuestas para construir el debate político para el ámbito público y elaborar propuestas de justicia socioterritorial evaluando las diferencias geográficas (Martin, 2001:189). Por otra parte, desde el inicio de este proyecto se planteó que esta obra estuviera escrita solo por geógrafos mexicanos, especialistas y cercanos al tema de Introducción . 11 la pobreza, para discutir desde esta perspectiva, y desde allí aportar enfoques complementarios sobre el empobrecimiento socio-territorial en México. Los autores provienen de varios puntos del país donde se realiza investigación geográfica; cinco pertenecen al Instituto de Geografía de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); tres al Centro de Investigación de Geografía Ambiental (CIGA) en Morelia, Michoacán; uno procede del Centro de Geografía Humana de la Piedad, Michoacán; otro autor pertenece al Centro Regional Intermultidisciplinario de Cuernavaca, Morelos, y una autora proviene de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Que los autores pertenezcan a diferentes centros y lugares de trabajo donde se hace geografía (por geógrafos) del país permitió evidenciar los diferentes enfoques, perspectivas y realidades del estudio de la pobreza en México. Esta compilación se divide en tres grandes secciones que agrupan por afinidad temática los diez capítulos que evidencian las particularidades y diferencias que adquiere la pobreza en diversos espacios del país. La primera sección, denominada Fundamentación crítica y analítica de la espacialidad de la pobreza desde el análisis de la geografía, incluye dos trabajos que analizan la repercusión de la geografía en discusiones relevantes de temas teóricos que bien contextualizan la importancia de analizar la pobreza desde la geografía, lo cual se complementa con una revisión del tratamiento del análisis de la pobreza en México. Esta sección inicia con el capítulo de Adrián Guillermo Aguilar, titulado “El análisis de la pobreza en la disciplina geográfica. Una tarea de gran trascendencia social”, en el cual elabora una fundamentación sobre la pertinencia social de la geografía en el análisis de la pobreza. Asimismo, resalta el papel que ha desempeñado esta disciplina en el análisis y modelado de la realidad social, y destaca la importancia que tiene especialmente la geografía social, por su vínculo con la sociedad, para entender y explicar procesos sociales como la pobreza. El autor concluye que la geografía debe consolidar y ampliar sus vínculos con la sociedad y lograr que su posición sea aún más relevante en las ciencias sociales para el análisis de la pobreza, pues identificó que la geografía tiene una presencia muy débil en el análisis de procesos sociales, pero qcon gran capacidad para las discusiones de temas sociales que tienen una alta repercusión. El segundo capítulo, “Pobreza, espacialidad y mapas. Geografía de la pobreza”, de Josefina Hernández, realiza una revisión bibliográfica en la cual identifica cómo ha sido tratado el análisis de la pobreza desde la perspectiva geográfica en México y el mundo. Se enfoca también en la geografía radical, una de las ramas que se ha encargado del análisis indirecto de la pobreza a través del tratamiento 12 . Introducción de temas como el bienestar social y la marginación. La autora concluye que la pobreza es un tema poco explotado en el campo de análisis de la geografía por lo que es necesario analizar su distribución y sus variaciones en el tiempo y el territorio. La segunda sección del libro se denomina Buen gobierno, periferización de la pobreza y acceso a los servicios de salud. Contiene cuatro capítulos que abordan las causas y consecuencias de la pobreza. Inicia con el texto de Carmen Juárez titulado “Pobreza y salud”, que se refiere a dos elementos estrechamente relacionados que intervienen de forma determinante en la calidad de vida de la población. La autora identifica la asociación entre “mala salud-perpetuidad de la pobreza”. A esta vinculación la acompaña la carencia de varios elementos que refuerzan la tendencia hacia la agudización de la pobreza como la falta de ingresos, educación, vivienda y cómo este conjunto de indicadores desencadena el desorden de otro satisfactor. La autora concluye que la privación y el control de algunos medios de producción genera las desigualdades enfatizando el mayor impacto en la salud, todo lo cual evita la posibilidad de salir del circulo de la pobreza. El capítulo de Alberto Tellez, “Pobreza, ¿problema disciplinar, urbano o de buen gobierno?”, retoma el tema de la pobreza como una pieza angular del origen de un problema de grandes dimensiones que no ha sido atendido debidamente por parte del Estado, quien en gran medida tiene la gran responsabilidad de este fenómeno macrosocial. De hecho, tal parecería que las formas de gobernar y de gobernanza más que disminuir la pobreza la han acentuado. Lo anterior, el autor lo ejemplifica con el caso de las áreas metropolitanas de La Piedad-Pénjamo, en el estado de Michoacán, donde la pobreza es un problema estructural más que histórico o tradicional, con altas proporciones de población en pobreza extrema y, también donde las políticas públicas no han sido del todo eficientes ni suficientes. El autor hace una reflexión central muy pertinente sobre cómo, desde el análisis de la geografía, la pobreza puede ser un fenómeno que se puede mitigar, en un principio, como un problema en el territorio, para después involucrar otros aspectos, como el actor social, la administración pública y el contexto histórico, aspectos relevantes en el deber ser del buen gobierno. El siguiente trabajo es el de Casael Villaseñor, Yadira Méndez y Antonio Vieyra, titulado “Los hogares pobres del periurbano, una aproximación desde la evaluación de los activos tangibles e intangibles. El caso de Morelia-Tarímbaro, Michoacán”. En él analizan los efectos de la expansión urbana hacia el norte de Morelia, Michoacán, y se resaltan los efectos de la influencia de la urbanización de Morelia en Tarímbaro, este último como territorio periurbano cuyas características sociales refieren una población en condición de pobreza. Es decir, en este Introducción . 13 texto se explica cómo la urbanización empuja la pobreza a la periferia urbana, lo cual da por resultado una reconfiguración socioterritorial de la población local cuyos efectos se ven en la disponibilidad y funcionalidad de servicios urbanos como vivienda y de los servicios sociales, como salud y educación. Asimismo, se analiza cómo este proceso entre urbanización y pobreza trae consigo efectos multiplicadores, como el crecimiento de localidades con población mayor a 2 500 habitantes, con lo cual se identifica un proceso de intensificación de la pobreza. Guillermo Olivera es el autor de “Persistencia de la irregularidad en el acceso de los pobres urbanos al suelo y la vivienda en el siglo XXI: el caso de una ciudad media”, donde se encarga de analizar cómo la población en condiciones de pobreza ocupa los espacios periféricos de Cuernavaca, Morelos, como una estrategia para resolver su carencia de vivienda. Este apartado analiza los espacios de la pobreza que se producen y se reproducen como resultado de la exclusión de los habitantes del mercado formal de la vivienda. El autor concluye con una reflexión sobre el inadecuado y contradictorio desarrollo urbano de nuestras ciudades, ante lo que urge detener el irracional desarrollo habitacional así como controlar y regular la ocupación persistente de espacios que nacen y se mantienen en situación de pobreza. La tercera sección, denominada Nuevos paradigmas de análisis espacial de la pobreza, inicia con el texto de Alejandra Toscana, “Los habitantes de la calle. Una mirada hacia la espacialidad de los indigentes en la ciudad de México”, que amplía la reflexión sobre la situación de un sector de la población que se encuentra en las condiciones más miserables de pobreza material como los habitantes de la calle, o la infraclase, como los llama Edward Soja. Este sector de la población se caracteriza por la ausencia de un techo donde residir, pero también de una carencia social poco estudiada como no contar con redes sociales, lo que los excluye automáticamente del tejido social y, al mismo tiempo, los lleva a profundizar la pobreza en la que se encuentran. Ante las adversidades que experimenta esta población, la autora analiza las estrategias de sobrevivencia y recalca que, a pesar de que representa el nivel máximo de la pobreza, todavía es un sector poco estudiado y, por lo tanto, poco atendido. Un tema innovador dentro de la geografía de la pobreza es el trabajo que presentan Héctor Daniel Reséndiz López, Luis Chias Becerril y Armando Martínez Santiago, el cual se refiere a los factores determinantes que agudizan la condición y nivel de pobreza de la población que se ve involucrada en los accidentes, tan recurrentes durante el uso del transporte público. Por lo general, experimentar un accidente se convierte en un factor de empobrecimiento por las implicaciones económicas, de horas perdidas en el trabajo, pues tal eventualidad no solo afecta 14 . Introducción al involucrado directo sino a sus familiares, que de una u otra forma deben dedicarle tiempo y dinero a su cuidado. Cierra esta compilación el capitulo de Flor M. López titulado “Las farmacias con consultorios médicos anexos como alternativa de servicios de salud para los pobres. El caso de la Magdalena Contreras, Ciudad de México”. En este capítulo se analiza cómo los consultorios anexos a farmacias en México han cambiado el esquema de la atención médica y el uso o consumo de servicios de salud al llenar los espacios que socioterritorialmente han dejado vacíos los servicios públicos de salud. Se han convertido en los principales sistemas integrales (atención médica y medicamentos) por su disponibilidad (volumen/cantidad) en el territorio y su localización reduce una serie de dificultades que experimenta la población pobre, como la no-accesiblidad (tiempo, distancia y costo). Desde el punto de vista social, facilitan el acceso y amplían la cobertura de la población sin derechohabiencia o de bajos ingresos. Se han aproximado socialmente a la población con un alto grado potencial de vulnerabilidad como resultado de enfermarse, como la población adulta mayor o los jóvenes que carecen de derechohabiencia. La coordinadora le agradece a la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), a la Dirección General de Asuntos del Personal Académico (DGAPA) y al Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación e Innovación Tecnológica (PAPIIT), el apoyo financiero otorgado para la realización de esta obra como parte de la investigación “Pobreza urbana y acceso a los servicios de agua y salud”, con clave IA300213. También desea reconocer la valiosa colaboración de la becaria Ana Karen Vilchis Chaparro, quien dedicó gran parte de su tiempo en la edición del presente libro. Bibliografía Aguilar A. G. (2008), La relevancia de la Geografía y su agenda de investigación en el siglo XXI, en Cadena Inostroza, C. (comp.), Memorias del Coloquio Internacional XX Años de Ciencias Sociales, El Colegio Mexiquense A. C., Zinacantepec, México, pp. 139-171. Fuller, D. y J. Gough (2001), “Geographies of Poverty”, en: Pain, R., M. Barke, J. Gough, D. Fuller, R. MacFarlane y G. Mowl (2001), Introducing Social Geographies, Arnold, Londres, pp. 254-276. Lupton, R. y A. Power (2002), “Social Exclusion and Neighborhoods”, en Hills, J., J. Le Grand y D. Pichaud (eds.), Understanding Social Exclusion, Oxford University Press, Oxford, pp. 118-140. Introducción . 15 Martin, R. (2001), Geography and public policy: the case of the missing agenda, Progress in Human Geography, vol. 25, núm. 2, pp. 189-210. Power, A. (2000), “Poor Areas and Social Exclusion”, en Power A. y W. J. Wilson, Social Exclusion and the Future of Cities, London School of Economics (CASE Paper, 35), Londres. Segunda parte Buen gobierno, periferización de la pobreza y acceso a los servicios de salud Capítulo 3. Pobreza y salud María del Carmen Juárez Gutiérrez Gerardo Velasco Hernández Departamento de Geografía Social Instituto de Geografía, UNAM Introducción Desde mediados del siglo XX las condiciones de salud presentaron un panorama divergente en el que se experimentó el incremento de la esperanza de vida y, en contraste, la persistente insatisfacción de las necesidades básicas con efectos en las tasas de morbilidad y mortalidad. La asociación entre pobreza y salud tiene una larga tradición, las causas entre una y otra conforman esferas que detentan un ineludible impacto en los factores que configuran el estado de salud y de pobreza. Pobreza y mala salud componen una asociación de tipo bidireccional: la pobreza da paso a la mala salud y la mala salud perpetúa la pobreza. En esta relación la falta de recursos elementales como ingreso, educación, acceso a la salud, vivienda adecuada y servicios dentro de ella, vulnera el estado de salud y, como consecuencia de ello, se efectúa el detrimento las capacidades (Sen, 1995; Wagstaff, 2002). La distribución e intensidad de la pobreza no se limita a determinadas regiones con privación absoluta de los satisfactores básicos; esta se extiende con privación relativa de uno o más satisfactores (Cardano, s/a). La privación de una necesidad básica conlleva al desorden gradual de alguno otro satisfactor. Si las condiciones económicas, demográficas, educativas, de acceso a la salud o genéticas de la población no suplen y coadyuvan a superar la ausencia o disminución de dicho satisfactor hasta lograr su presencia o restablecimiento, la condición puede terminar con consecuencias catastróficas para la población o para un individuo, generando un estadio de pobreza o pobreza extrema. Los factores etiológicos y genéticos contribuyen a revelar la causa de determinadas patologías, y estas más bien se complementan con factores de tipo social, económico y de desigualdad de atención y calidad en los servicios de salud. La distribución de recursos y su igualdad marcan una igualdad de bienestar y con 66 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández ello la erradicación de la pobreza. A su vez, la distribución debe tomar en cuenta la integridad y conservación de la salud (Dworkin en Dieterlen, 2003). Medición de la pobreza y salud Este apartado tiene como objetivo identificar cuáles de las necesidades básicas insatifechas tienen una relación directa con las enfermedades relacionadas con la pobreza. La cuantificación de la pobreza ha requerido una continua innovación metodológica dada la dificultad para precisarla. Sen (1999) destaca esta complejidad al ejemplificar una situación donde la persona A cuenta con un ingreso inferior que la persona B y B, a su vez, tiene una enfermedad con un tratamiento de alto costo. De ello surge el cuestionamiento ¿quién es más pobre, la persona A por obtener un ingreso bajo o B por contar con una enfermedad que limita sus capacidades?. La situación anterior lleva a comprender la complejidad de la pobreza, más allá del ingreso económico como punto de partida, considerado hasta antes de 1980 como el indicador para medir el nivel de bienestar de la población; sin embargo, este no constituía precisamente el reflejo del desarrollo social, situación que promovió la adopción del concepto de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), ampliándose la conceptualización de pobreza, pasando de ser entendida como bajo ingreso económico a satisfacción de necesidades físicas y biológicas (Ponce, 2013). La pobreza desde el enfoque propuesto por Amartya Sen considera los satisfactores básicos (alimentación, educación, salud, vivienda e ingreso) como indispensables para la capacidad de funcionar en la sociedad, al permitir no sólo hacer sino ser. Los satisfactores no representan el fin para alcanzar el bienestar sino son un medio. Es importante considerar que los elementos y la metodología tomados en cuenta para medir el bienestar como contraste a la pobreza influyen de manera directa en la concepción que se tiene de esta y los resultados incluyen o excluyen sectores de la población que se encuentran en situación de pobreza o pobreza extrema (Dieterlen, 2003). En la presente investigación se considera el enfoque de pobreza de Sen y su estimación se basa en la metodología de las NBI, ampliamente extendido en América Latina por la factibilidad de llevar a cabo evaluaciones mediante los elementos que contienen los censos de población. El método de las NBI fue introducido por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), a comienzos de 1980, como herramienta de análisis para estudiar la condición de Pobreza y salud . 67 pobreza con un enfoque multifactorial. Este método constata si los hogares de determinada unidad espacial satisfacen o no las necesidades elementales de sus habitantes. La pobreza, considerada como la privación de las necesidades básicas que limita las capacidades del ser, se concentra en seis categorías: educación, ingreso económico, vivienda, condiciones sanitarias y salud. La privación parcial o total de las anteriores sitúa a la población en diferentes grados de necesidades básicas insatisfechas (Cuadro 1). Cuadro 1. Necesidades básicas y condición de salud. Educación Necesidad básica Condiciones en la salud Representa un aparente seguro contra la pobreza (Cardano, s/a). La población deja de estar en un nivel crítico, cuando el nivel básico es completado. La escuela, además de la función de brindar conocimientos, funge durante la primera etapa de la vida, en conjunto con la familia, como un agente socializador (CEPAL, 1989 en Feres, 2001). La educación integra a la vida activa y con ello puede servir para escapar de los niveles más altos de pobreza. El grado de escolaridad conduce a la incorporación a un empleo formal, el cual en México es la condicionante para acceder a un esquema completo de salud. El acceso a la salud es indispensable y se constituye como un factor principal para alcanzar el bienestar. Ingreso económico El ingreso económico indica la suficiencia de ingresos que permite satisfacer el conjunto de necesidades básicas, entre ellas el uso de servicios de salud público o privado, atención con alta tecnología y el mejoramiento de las prácticas de nutrición e higiene, así como educación. Desde el enfoque de realización de capacidades no se rechaza que la insuficiencia de ingreso como causa inicial de la pobreza (Sen, 2000). La desigual distribución de ingresos en parte se debe a la composición de la población por edad, sexo, y a factores geográficos como la ubicación y situación epidemiológica. Los extremos de edad reciben un ingreso nulo o inferior a la población adulta; adicionalmente, este grupo de edad requiere un ingreso económico mayor para atención de la salud. La distribución del ingreso es generalmente desequilibrada en detrimento de las capacidades de niñas y mujeres con repercusiones en altas tasas de analfabetismo, deserción escolar, embarazo adolescente y mortalidad materno-infantil. La morbilidad y mortalidad en mujeres refleja la desigualdad de realización dado el potencial biológico de este sexo (Sen, 1995). El emplazamiento geográfico de los asentamientos puede ser vulnerable a contaminación, inundaciones, sequías, terremotos, inseguridad o violencia. Estas situaciones generan un egreso que disminuye la proporción recursos económicos que se destinaran para la atención en salud. Asociado a la ubicación se presentan condiciones epidemiológicas de enfermedades endémicas en las zonas tropicales (Sen, 2000). 68 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Cuadro 1. Continúa. Necesidad básica Condiciones en la salud Salud Condiciones sanitarias Vivienda Hace referencia a los elementos y materiales con los cuales está constituida la vivienda, lo que mantiene cierto grado de confort de sus habitantes aislándolos de las condiciones medioambientales (insolación, precipitación, altas y bajas temperaturas y viento) y simultáneamente conservando el estado de salud. La constitución de la vivienda presenta homogeneidad y universalidad, en tanto que dada la extensión del país y la presencia de asentamientos en diversas condiciones geográficas con materiales aceptables que no son igualmente adecuados en las diferentes zonas (Feres, 2001). Adicionalmente, en esta categoría se contempla el hacinamiento, considerado como la condición de permanencia de contar con más de tres personas en una habitación. Los problemas en la salud están dados por la facilidad de contagio de enfermedades infecciosas y de tipo psicológico por la ausencia de privacidad. Este aspecto engloba los servicios de agua potable, drenaje y energía eléctrica que propician el adecuado saneamiento dentro de la vivienda e indispensables para la salud de los habitantes. El abastecimiento satisface las necesidades de alimentación, acicalamiento e higiene. El acceso a este recurso es uno de los elementos básicos para la salud pública (Feres, 2001; Walraven, 2011). El servicio de drenaje es fundamental para la buena salud de sus habitantes ya que elimina el riesgo de propagación de enfermedades infecciosas. La presencia de estos dos elementos ha propiciado la disminución de la mortalidad infantil. El servicio de energía eléctrica responde mayoritariamente al tipo de necesidades no básicas, y favorece la conservación de alimentos con el uso de refrigeradores y la creación de ambientes más cálidos en zonas frías. Este aspecto hace referencia a la derechohabiencia, definida como el derecho a recibir servicios médicos en instituciones de salud públicas o privadas, como resultado de una prestación laboral, o por inscribirse o adquirir un seguro médico o por ser familiar designado beneficiario (INEGI, 2015). El sector al cual se está adscrito definirá el esquema de servicios de salud a los que se es beneficiario. Fuente: elaborado con base en Cardano, s/a; Sen, 1995; Feres, 2001; INEGI, 2015. Metodología de necesidades básicas y salud La metodología aplicada en el presente trabajo muestra modificaciones al método de las Necesidades Básicas Insatisfechas desarrollado por la CEPAL. Las modificaciones aplicadas tienen la finalidad de considerar la importancia al acceso de los servicios de salud de la población desde un punto de vista espacial. Del mismo modo se integra en las variables el ingreso económico, que usualmente no es considerado en este método, por las implicaciones de registro en los censos de Amé- Pobreza y salud . 69 rica Latina; sin embargo, la estimación de esta variable se encuentra disponible a nivel de municipio en el país por parte del CONEVAL, y resulta fundamental para la explicación de la situación de pobreza de la población. Para la elaboración de un indicador entre las NBI y la salud a cada elemento que conforma el método NBI se le asignó un valor considerando la magnitud de carencia de la necesidad en el municipio (Cuadro 2). Una vez identificado el grado de carencia de la necesidad básica en la matriz se realiza la adición de los elementos de las NBI y se promedia para obtener la calificación de la condición de pobreza para cada municipio. NBI= (NB1+NB2+NB3+NB4+NB5)/5 Cuadro 2. Necesidades básicas e indicadores de salud. Necesidad básica Variable Muy alto/100 Alto/75 Ingreso 0 1a2 3 4 5 y más 81 a 100 61 a 80 41 a 60 21 a 40 0 a 20 81 a 100 61 a 80 41 a 60 21 a 40 0 a 20 Años promedio de estudios 0 1a3 4a6 7a9 10 y más % de hogares con vivienda consolidada (techo, paredes, piso firme) 1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 Condición de hacinamiento (más de 2 personas por habitación) 5 y más 4 3 - 2 % de hogares con servicios (fuente de abastecimiento y drenaje dentro del hogar) 1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 % de dependencia Económicas económica Jefes de hogar sin escolaridad Educación Vivienda Servicios Sanitarios Medio/50 Bajo/25 Muy bajo/0 70 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Cuadro 2. Continúa. Necesidad básica Salud Variable Muy alto/100 Alto/75 Ingreso 0 1a2 3 4 5 y más % de población con derechohabiencia 1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 0.0 a 0.56 0.57 a 1.14 1.15 a 1.71 1.72 a 2.29 2.30 y más 16.1 a 32.0 8.1 a 16.0 4.1 a 8.0 2.1 a 4.0 0.1 a 2.0 Recursos humanos en salud Distancia de acceso a centros salud Medio/50 Bajo/25 Muy bajo/0 Fuente: elaborado con base en Feres, 2001; SEDESOL , 2013; INEGI 2011. Las generalidades que caracterizan cada estado se establecen en los rangos siguientes: Muy bajo: 0 a 20 Bajo: 21 a 40 Medio: 41 a 60 Alto: 61 a 80 Muy alto: 81a 100 Es indispensable resaltar que actualmente no existe un sustento teórico que permita identificar en las necesidades básicas absolutas qué necesidad es más importante que otra, pues todas son relevantes para el funcionamiento de un individuo; por lo tanto, la ponderación de cada variable no puede sustentarse teóricamente al no ser las necesidades básicas comparables entre sí (Feres y Mancero, 2001). Los cinco rangos resultantes del índice de pobreza y salud concentran las siguientes características: 1. Muy bajo. Manifiesta las mejores condiciones en educación, acceso a los servicios de salud de alta tecnología, infraestructura y servicios en la vivienda, que permiten adoptar una adecuada cultura de prevención ante las principales causas de morbilidad y mortalidad. Conjuntamente Pobreza y salud . 71 2. 3. 4. 5. se tiene un ingreso económico suficiente para el tratamiento de ciertos padecimientos. La amplia gama de capacidades con que se cuenta es el rasgo distintivo de este grupo. Bajo. Manifiesta disponer de educación, ingreso económico, acceso a un sistema de salud, vivienda y servicios dentro de la misma, factores óptimos que permiten afrontar las principales causas morbilidad y mortalidad. Medio. Expone la condición intermedia entre bienestar y pobreza. Este grupo ve comprometida su salud dada la condición de privación parcial en cada uno de los aspectos de educación, ingreso, derechohabiencia, características de construcción y servicios dentro de la vivienda. Alto. Presenta como carencia predominante el ingreso económico para garantizar la satisfacción de las necesidades básicas y con ello afrontar problemas de salud. La educación, acceso a la salud y condiciones de vivienda son precarias por lo que las enfermedades son concurrentes dada la inadecuada satisfacción en los rubros anteriores y la probabilidad de mortalidad es elevada, el gasto para atención en salud desafía la estabilidad económica movilizando su estatus a un índice de pobreza muy alto o pobreza extrema. Muy alto. Presenta a la población con los niveles más bajos en el sector educación, salud, vivienda e ingreso. Su condición es de sobrevivencia a causa de la falta de libertades, la mortalidad es común dada la insuficiencia de satisfactores con que se cuenta. No se tiene un nivel de nutrición adecuado lo que inhibe su desarrollo físico y mental, deficiencias que impiden incursionar en el mercado laboral e intelectual. Su condición les imposibilita la movilidad social, nacen en un grado de pobreza muy alta o extrema y mueren en la misma condición (Atkinson 1996, en Dieterlen, 2003). Pobreza y salud en México El esquema de necesidades básicas se divide en absolutas y relativas. Las primeras, de las que se desprenden las NBI, generan funciones indispensables para la existencia humana, como la nutrición. Cubrir este tipo de necesidades permite la sobrevivencia, la salud, evitar daños y funcionar apropiadamente. Por su parte, las relativas no son necesarias para la supervivencia, su función principal es la de integración al medio social, como resulta el caso de contar con un televisor. 72 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández El segundo tipo de necesidades pertenece al orden de los países desarrollados cuya economía permite satisfacerlos, en cambio en los subdesarrollados la satisfacción de las necesidades absolutas aun cuentan con importantes deficiencias (Feres, 2001; Dieterlen, 2003). La distribución del índice de pobreza y salud fue elaborado con base al método NBI e indicadores de salud tales como: derechohabiencia, recursos humanos y distancia lineal entre las localidades y los centros de salud de primer nivel, así como la situación de morbilidad y mortalidad de cada municipio. Se presentan mejores situaciones socioeconómicas en los municipios del noroeste de México, en el territorio comprendido por los estados de Sonora, Chihuahua, Durango, Sinaloa y suroeste de Nayarit, así como en la Ciudad de México (Cd. Mx.); estas entidades registran las condiciones de bajo y muy bajo índice de pobreza, con la cobertura en su mayoría de los elementos que conforman las necesidades básicas (Figura 1). El centro del país muestra pobreza principalmente en el estado de Puebla. Al sur de México, la distribución de municipios pobres está en los estados de Michoacán, Guerrero, Oaxaca y Chiapas. En el sureste la condición de pobreza se manifiesta en el centro de Yucatán y este de Campeche. En la distribución porcentual, el mayor número de municipios con un estatus de pobreza se concentra en Guerrero, Oaxaca, Puebla, Veracruz y Chiapas, en tanto que aquellos que se muestran en un estado de bienestar está encabezado por la Cd. Mx., Baja California, Colima, Baja California Sur y Aguascalientes (Figura 2). El índice de pobreza en México, en función de las necesidades básicas insatisfechas, muestra que sólo 43.3% de la población tiene una condición favorable en su situación socioeconómica y de salud y se distribuye espacialmente en 7.7% de los municipios, la mayor parte con alta proporción de población urbana, y éntrelas que destacan las capitales de las entidades federativas del norte y centro del país (Cuadro 3). A partir del nivel medio ya se registran carencias en la condición socioeconómica, la cual va a afectar la salud; en este rango se concentra 14.6% de la población y se distribuye en 25% de los municipios. Los niveles alto y muy alto registran 11.4% de los habitantes del país y se distribuyen en 39.3% de los municipios del país. El indicador principal en estos niveles es el ingreso económico, que es muy bajo o no existe y que afecta al resto de los factores de bienestar (Figura 1; Cuadro 3). Condición de hacinamiento ** 2 **Vivienda con servicios**** dentro del hogar 81 a 100 Condición Muy Baja (12.5 a 30.0) - 3 - 4 y más 61 a 80 41 a 60 21 a 40 0 a 20 Alta (47.6 a 57.5) 1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 ***Población derechohabiente 0.0 a 0.56 0.57 a 1.14 1.15 a 1.71 1.72 a 2.29 2.30 y más Recursos Humanos en Salud***** 0 1a3 4a6 > 21 16 a 20 11 a 15 6 a 10 0a5 Distancia a centro de primer nivel de atención en salud (Km.) 0 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 Consolidación de la vivienda** 116° Vías carreteras 0 112° 250 Km ***Agua, energía eléctrica y drenaje *****Médicos, enfermeras y parteras por cada 1,000 habitantes * Salarios mínimos ** Porcentaje de viviendas *** Porcentaje de poblaciòn Media (40.1 a 47.5) Baja (30.1 a 40.0) Muy Alta (57.5 a 82.5) 61 a 80 81 a 100 7a9 10 y más Grado promedio de educación 108° 108° O P A C E S T A D O S 104° Í F U N I D O S 104° Autor: Gerardo Velasco Hernández Elaborado con base en : INEGI (2011); SEDESOL (2013); CONEVAL (2014); SINAIS (2014). N Figura 1. México: índice de pobreza y salud, 2010. 18° 61 a 80 0 41 a 60 41 a 60 81 a 100 3 1a2 Media (40.1 a 47.5) Alta (47.6 a 57.5) 4 Muy Alta (57.5 a 82.5) 5 y más 0 a 20 21 a 40 0 a 20 21 a 40 Ingreso* Condición TÉ Baja (30.1 a 40.0) R Muy Baja (12.5 a 30.0) O Jefes de vivienda sin educación** C IA Tasa de dependencia económica Índice de pobreza y salud E D 22° C 26° 30° 112° R N D E I C A M É R I C A O 100° 100° 0 18°45' 20°15' 96° 96° 50 Km D E G O L F O 92° M É X I C O DE TEHUANTEPEC GOLFO 100°0' 100°0' 92° 98°30' 98°30' G UAT E M A L A E C HE C A MP A R DE E O A (M ) ND D S S O O 88° BELIZE C A R I B E 18°45' 20°15' A N T IL L A S ) F IF L A S L L É D E G O A C 88° HONDURAS MAR O A (MA R 116° 18° 22° 26° 30° Pobreza y salud . 73 74 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández 100% 90% 80% 70% 60% 50% Muy alta 40% Alta Media 30% Baja 20% Muy baja 10% Guerrero Puebla Campeche Oaxaca Coahuila Michoacán Veracruz San Luis Potosi Morelos Tabasco Colima Yucatán Guanajuato Jalisco Quintana Roo Hidalgo Tamaulipas México Durango Tlaxcala Zacatecas Sonora Querétaro Aguascalientes Nayarit Baja California Sur Nuevo Léon Sinaloa Chiapas Chihuahua Baja California Distrito Federal 0% Figura 2. México: distribución porcentual de los niveles de pobreza a nivel municipal, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014; INEGI, 2011; CONEVAL, 2014. Cuadro 3. México: cantidad de población en niveles de pobreza, 2010. Rango Cantidad de población % Municipios Muy baja Nivel 12.5 a 30.0 48,678,894 43.3 191 Baja 30.1 a 40.0 34,291,136 30.5 679 Media 40.1 a 47.5 16,453,898 14.6 619 Alta 47.6 a 57.5 9,365,289 8.3 634 Muy alta 57.6 a 82.5 3,547,321 3.1 333 Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014; INEGI, 2011; CONEVAL , 2014. Enfermedades de la pobreza La enfermedad surge como una respuesta a los desbalances en el organismo humano, medio social y ambiental; la etiología de las enfermedades se correlaciona con una mayor o una menor intensidad en cada uno de los aspectos anteriores. Las enfermedades relacionadas con la pobreza son la desnutrición, las infecciones intestinales, la tuberculosis, la mortalidad infantil, la materno-infantil y el VIH. Pobreza y salud . 75 Todas convergen con los indicadores de bajo grado de escolaridad e ingresos y no contar con derechohabiencia; dichas condiciones limitan la funcionalidad en salud y conllevan a la mortalidad. Las tasas de mortalidad expresan la privación de las necesidades básicas. Desnutrición La desnutrición es una forma de caracterizar el estado de pobreza. Su determinación está dada por los indicadores antropométricos de edad, peso, estatura y sexo. La desnutrición propicia que el organismo humano sea más susceptible a enfermarse al no producir anticuerpos con normalidad, los tejidos sanan lentamente y los huesos se vuelven más frágiles. La probabilidad que una persona con una nutrición deficiente puede incrementar el riesgo de enfermedad, y esta situación con lleva a que se agrave, se prolongue y con dificultad se recupere ante nuevos desequilibrios de salud (Dieterlen, 2003; Velázquez, 2011; Walraven, 2011). En la desnutrición existen tres niveles: severa, moderada y leve. La desnutrición severa es una deficiencia de peso para la altura; delgadez extrema que resulta de una pérdida de peso asociado con periodos recientes de hambruna o enfermedad que se desarrollada rápidamente y es limitada en el tiempo. La desnutrición moderada es el retraso de altura para la edad, esta situación está asociada normalmente a situaciones de pobreza, con consecuencias para el aprendizaje y el desempeño económico. La desnutrición leve se presenta con un bajo peso esperado para la edad, se consumen las reservas nutricionales pero no se altera el funcionamiento celular (Figura 3) (UNICEF, s/f). La causa de la mortalidad por desnutrición radica en la falta de la propiedad privada y no en alimentos. La fuerza de trabajo es subvalorada y ello no permite una adecuada alimentación (Sen, 1985 en Dieterlen, 2003). Los ingresos bajos representan una amenaza en la nutrición, la dieta de la población pobre se ajusta según el ingreso y precio de los alimentos. En México las fluctuaciones de precios obedecen al encarecimiento de los productos de la agricultura de temporal, y a su vez asociadas a situaciones generadas por los fenómenos climáticos de sequía o inundación (Dieterlen, 2003). La desnutrición propicia dos situaciones: en primer lugar, la deficiencia de nutrimentos que proporcione salud física, mental y resistencia a la enfermedad. En segundo término, la desnutrición se debe a la ausencia de elementos nutritivos en los alimentos, consumidos por su sabor, su efectiva comercialización y el incremento de prestigio social. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, los problemas de salud derivados de la mala alimentación conducen a la 76 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Desnutrición moderada Grupos de edad Grupos de edad Desnutrición leve 106 a 110 101 a 105 96 a 100 91 a 95 86 a 90 81 a 85 76 a 80 71 a 75 66 a 70 61 a 65 56 a 60 51 a 55 46 a 50 41 a 45 36 a 40 31 a 35 26 a 30 21 a 25 16 a 20 11 a 15 6 a 10 1a5 600 400 200 0 200 400 600 106 a 110 101 a 105 96 a 1 00 91 a 9 5 86 a 9 0 81 a 8 5 76 a 8 0 71 a 7 5 66 a 7 0 61 a 6 5 56 a 6 0 51 a 5 5 46 a 5 0 41 a 4 5 36 a 4 0 31 a 3 5 26 a 3 0 21 a 2 5 16 a 2 0 11 a 1 5 6 a 10 1 a 5 600 400 Defunciones Mujeres 200 0 200 400 600 Defunciones Mujeres Hombres Hombres Grupos de edad Desnutrición severa 101 a 105 96 a 100 91 a 95 86 a 90 81 a 85 76 a 80 71 a 75 66 a 70 61 a 65 56 a 60 51 a 55 46 a 50 41 a 45 36 a 40 31 a 35 26 a 30 21 a 25 16 a 20 11 a 15 6 a 10 1a5 600 400 200 0 200 400 600 Defunciones Mujeres Hombres Figura 3. México: mortalidad por tipos de desnutrición, por edad y sexo, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. desnutrición, emaciación u obesidad, que, de acuerdo a la segunda categoría presenta un mayor porcentaje en la población preescolar, principalmente mujeres (Figura 4). La desnutrición e insuficiencia de ingresos generan círculos viciosos, las condiciones de un ingreso bajo impiden un nivel adecuado de nutrición, situación que conduce a la improductividad laboral e intelectual. En México las estadísticas de mortalidad revelan que la desnutrición se acentúa en la población mayor de 65 años (Figura 4), la pérdida de peso involuntario en la tercera edad radica en factores sociales, como la disminución de ingresos económicos, abandono familiar y limitaciones funcionales; los de carácter psicológico, como la depresión y deterioro cognitivo y los padecimientos de salud relacionados con la anorexia y de salud oral (Velázquez, 2011) (Figura 5). Pobreza y salud . 77 Niños Figura 4. México: estado de la nutrición de la población infantil* menor de cinco años, 2012. Fuente: elaborado con base en ENSANUT, 2012. Niñas Grupos de edad 5 años 4 años 3 años 2 años 1 año 1 500 1 000 500 0 500 1 000 1 500 Número de personas Desnutrición Sobrepeso y obesidad Normal * Indicador peso/talla. 3000 Número de personas 101 a 105 Grupos de edad 91 a 95 81 a 85 71 a 75 61 a 65 51 a 55 41 a 45 2500 2000 1500 1000 500 31 a 35 l na to a io es of ch Pr ille ra et pl a ia c om pl m co in ar nd Se cu ria da Ba et et pl pl m m co ar ia cu n Se Pr im in co la Defunciones et a ad os 800 1 000 ar ia 600 co 6 400 im 200 es de 0 Pr 200 or es 400 en 600 M 1 000 800 Si n 1a5 rid añ 11 a 15 a 0 21 a 25 Nivel de estudios Mujeres Hombres Figura 5. México: mortalidad por desnutrición: grupos de edad y sexo y nivel educativo, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. El mayor porcentaje de población con desnutrición son quienes tiene una educación básica incompleta, así como la población femenina sin escolaridad; ambos grupos encabezan la desnutrición en estos niveles de educación, en tanto que con estudios de bachillerato y profesional la mayor proporción corresponde al sexo masculino. Debido a que los grupos etarios con mayor mortalidad se sitúan en los extremos de edad, en donde 64.4 % no labora, seguido del sector primario con 24.65 %. La inactividad laboral implica que esta población no está adscrita a un 78 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández sector de derechohabiencia, tan solo 47% de la población que presentó desnutrición contó con derechohabiencia (Figura 6). En México la tasa de mortalidad por desnutrición (en 2010) es 7.6 por 100 000 habitantes, y se distribuye en 1 661 municipios, que representan 67.6% del país. Las tasas más elevadas se encuentran en las zonas de la Sierra Madre Occidental, en las áreas ocupadas por la población indígena rarámuri, en Chihuahua, y los huicholes en Nayarit; en la Sierra Madre del Sur, en Michoacán; en la zona de la Montaña, en Guerrero, y en la Mixteca, en Oaxaca, en donde cuarenta y dos municipios registran las tasas más altas de mortalidad. En la región centro y norte del país la mortalidad por desnutrición es menor, por las condiciones de ingreso económico, salud y acceso a los alimentos (Figura 7). Cabe destacar que el mayor número de casos reportados de mortalidad por desnutrición se registran en Guadalajara (148), Puebla (112); León (108); Ciudad Juárez, Chihuahua, (76) y La Trinitaria, en Chiapas, (63) (DGIS, 2014). En los cuatro primeros municipios se encuentran ciudades con más de un millón de habitantes, lo que muestra, por un lado, la heterogeneidad de las áreas urbanas, y por otro, parte la gente en pobreza ocupa poco dinero en alimentación, según estudios del Banco Mundial (Banco Mundial, 2005). Enfermedades infecciosas intestinales Las enfermedades infecciosas intestinales exteriorizan el nivel de educación, servicios e infraestructura de la vivienda, que confluyen en un estado de mala salud. La presencia de las enfermedades de tipo intestinal se debe en primer lugar a la 3000 4000 3500 Número de personas Número de personas 4500 3000 2500 2000 1500 1000 500 2500 2000 1500 1000 500 0 0 Menores de 12 años Inactivo Primario Secundario Ninguna Terciario Sector de ocupación IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Hombres Mujeres Figura 6. México: proporción de población que murio por desnutrición, sector económico y acceso a la salud, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. Figura 7. México: mortalidad por desnutrición, 2010. Pobreza y salud . 79 80 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández condición de educación e higiene que se tiene en la preparación e ingesta de los alimentos; en segundo lugar da cuenta de la infraestructura hídrica y de desecho de excretas elementos indispensables en el saneamiento, aun cuando se tenga conciencia de las medidas higiénicas el no contar con los servicios, como el acceso a agua potable, propicia la recurrencia de la enfermedad,. Se observa que los grupos de edades extremas son los que registran más muertes por enfermedades intestinales. De la población afectada 55% no cuenta con educación, por ello 77% de la población se encuentra inactivo y, por consiguiente, 42.2% no cuenta con derechohabiencia, 29.6% y 21.03% se encuentra afiliado al IMSS y al Seguro Popular, respectivamente (Figuras 8 y 9). 800 101 a 105 700 91 a 95 600 Número de personas 71 a 75 61 a 65 51 a 55 41 a 45 500 400 300 200 100 0 200 400 l o io of es er ill ch Pr ia na a at a m co co ar cu nd ia ar nd et pl et pl m m co in ia Defunciones Ba a et pl et pl m co in ar im ia ar im Pr 600 cu 200 Se 400 Se 600 Pr 6 co de es es n or en M 1a5 Si 11 a 15 ad os rid añ 21 a 25 a 0 31 a 35 la Grupos de edad 81 a 85 Nivel de estudios Hombres Mujeres Figura 8. México: mortalidad por infecciones intestinales, por grupos de edad y sexo, y nivel educativo, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. 1 400 Número de personas Número de personas 1 200 1 000 800 600 400 200 0 Menores de 12 años Inactivo Primario Secundario Terciario 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Ninguna IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Sector de ocupación Hombres Mujeres Figura 9. México: proporción de población que murió de infecciones intestinales, por sector económico y acceso a la salud, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. Pobreza y salud . 81 En la mortalidad por infecciones intestinales se tomaron en cuenta las ocho causas por las que la gente se pueden enfermar o morir, de todas ellas la que tiene un mayor impacto en México son las diarreas y gastroenteritis de origen infeccioso, con 2 808 casos en 2010. Las tasas de mortalidad más altas en México por infecciones intestinales se presentan en la zona norte, sur y sureste, debido a la calidad del agua, las condiciones de consolidación de la vivienda, la educación e higiene, todas resultan ser factores fundamentales, pese a ello la ausencia de los servicios básicos en la vivienda facilita la recurrencia de la infección intestinal (Figura 10). En 2010 en México la tasa de mortalidad por infecciones intestinales fue de 2.8 por 100 000 habitantes y se distribuyó en (1027 municipios), 41.8% del país. Las tasa más alta (147 a 253/100 000) se registró en Oaxaca, y el mayor número de casos en los municipios de Gustavo A. Madero (45) e Iztapalapa (38) en la Cd. Mx.; Ecatepec, en el estado de México, (45); San Juan Chamula, en Chiapas, (40) y Chihuahua (37). De los municipios anteriores San Juan Chamula es el que tiene la tasa alta de mortalidad con 51.9/100 000 habitantes. Tuberculosis La tuberculosis (TB) causada usualmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, representa un problema de salud documentado desde el año 4000 a.C. en China y en la Grecia antigua Hipócrates hace referencias a la enfermedad y Aristóteles la llama phthisis. La TB se propaga por el aire de persona a persona, afectando usualmente a los pulmones, pero también puede atacar otras partes del cuerpo, incluyendo el riñón, la columna vertebral y el cerebro. La interacción entre el bacilo de la TB y el organismo no representan la única condición para generar dicho padecimiento; la enfermedad depende de la nutrición, la genética, la distribución epidemiológica de la enfermedad, el hacinamiento, la ventilación y la actitud mental. La desintegración de condiciones sociales y la migración juegan un papel importante en la reemergencia de casos de tuberculosis (Meade, 2000; Walraven, 2011). La mortalidad por tuberculosis afecta principalmente a la población masculina a partir de los 35 años. Esta enfermedad presenta una relación con la baja escolaridad: de quienes la padecen, 10% no recibió educación y 80% solo cuenta con una educación primaria incompleta (Figura 11). Por esta causa de mortalidad el sector rural presenta la mayor población en esta situación. Los habitantes de zonas rurales están privados de ciertos recursos por lo que sus tasas más altas se presentan en la población inactiva y en aquella que se ocupa en el sector primario. Figura 10. México: mortalidad por infecciones intestinales, 2010. 82 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Pobreza y salud . 83 900 91 a 95 800 700 Número de personas 300 na l to Pr of es io ta ra pl e m ch Ba co ille ta pl e m co in ria ria Se c un da ta pl e m m co in ia ar Defunciones da M pl e ad rid añ la 6 200 im 150 Pr 100 de 50 es co 0 es 50 Si n 100 or 150 en 200 co 0 1a5 un 100 11 a 15 ta 200 21 a 25 ia 31 a 35 400 Se c 41 a 45 500 ar 51 a 55 600 im 61 a 65 Pr 71 a 75 os Grupos de edad 81 a 85 Nivel de estudios Hombres Mujeres Figura 11. México: mortalidad por TB, por grupos de edad y sexo y grado de estudios, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. 700 Número de personas Número de personas 800 600 500 400 300 200 100 0 Menores de 12 años Inactivo Primario Secundario Terciario 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Ninguna Sector de ocupación IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Mujeres Hombres Figura 12. México: mortalidad por TB, ocupación e institución de acceso a la salud, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. De la población con TB 36.1% no contaba con servicios de atención de salud, 30.3% accedió al IMSS y 28.9 % al Seguro Popular. Los municipios con mayor tasa de mortalidad por tuberculosis se localizan en los sitios con un índice de pobreza alto, como en las Sierras Madres, en donde habita la población indígena. Tal es el caso de Chihuahua y Nayarit así como los municipios costeros de Sonora, Nayarit, Michoacán, Oaxaca y Chiapas, donde el contagio por contacto con población enferma y la condición de necesidades insatisfechas promueven el desarrollo de esta enfermedad (Figura 13). Figura 13. México: mortalidad por tuberculosis, 2010. 84 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Pobreza y salud . 85 En México se reportaron 2 396 casos de mortalidad por tuberculosis en 2010, con una tasa de 2.13 por 100 000 habitantes, distribuída en 721 municipios que representan 29.3% del territorio. Cabe destacar que el mayor número de casos se localizan en Tijuana (110) y Mexicali (80), ambas en Baja California; Monterrey (61), en Nuevo León; Acapulco (53), en Guerrero, y Guadalajara (42), en Jalisco; los primeros tres municipios tienen un porcentaje importante de migrantes. En función del valor de las tasas de mortalidad por tuberculosis son cinco los municipios del estado de Oaxaca, cuyos valores van de 55 a 147/100 000 habitantes. Mortalidad infantil y materno infantil La mortalidad infantil ha sido tradicionalmente uno de los indicadores para medir las condiciones sociales de determinada área geográfica, ya que en ella se despliegan las condiciones de educación, ingreso salud y alimentación de sus habitantes. Las cinco principales causas de mortalidad infantil son: ciertas afecciones originadas en el período perinatal (A33, P00-P96); malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómica (Q00-Q99); neumonía e influenza (J09-J18); accidentes (V01-X59, Y40-Y86) y enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09) (Figura 14). Al igual que la mortalidad infantil, la mortalidad materna infantil, por causas diferentes a ciertas enfermedades presentadas con anterioridad en la madre, Figura 14. México: cinco causas principales de mortalidad infantil, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAS, 2014. Causa de mortalidad Afecciones originadas en el periodo perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómica Neumonía e influenza Accidentes Enfermedades infecciosas intestinales 0 25 50 Porcentaje 75 86 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández juega un papel importante como reflejo de la composición de la estructura social. La atención oportuna y las consultas diagnósticas en el embarazo están relacionadas con el nivel de educación, derechohabiencia e ingreso. La desnutrición en el embarazo presenta efectos en la salud infantil, ya que la alimentación con la leche materna no proporciona todos los nutrientes y las capacidades del recién nacido empiezan a limitarse (Sen, 1995; Walraven, 2011). Las estadísticas sobre mortalidad infantil exponen que es mayor durante el primer mes de vida y afecta principalmente al sexo masculino respecto al femenino por condiciones biológicas, de ellos un 43.7% no contaba con un sistema de derechohabiencia; el 31.2 % estaba adscrito al Seguro Popular, y un 18.72 % al IMSS. La mortalidad materna infantil se incrementa entre los 20 y los 34 años; cuentan con derechohabiencia principalmente a través del seguro popular, y cabe destacar que una parte de esa población no cuenta con seguridad social (Figura 15 y 16). Las mayores tasas de mortalidad infantil se encuentran al noroeste del país; en el centro, en el estado de Puebla y el oeste de Veracruz, y al sur en Oaxaca y Chiapas. Como las condiciones de privación en el sur son mayores que en el norte en esa región hay una mayor cantidad de municipios con una mortalidad infantil elevada (Figura 17). Para el 2010 la mortalidad infantil fue de 28 818 casos, con una tasa de 10.9/000 y se registró en 1 915 municipios. El mayor número de casos se tuvieron en Álvaro Obregón (528), en la Cd. Mx.; Puebla (515), en Puebla; Ecatepec 8000 7000 10 Número de personas Grupos de edad (meses) 11 9 8 7 6 5 4 6000 5000 4000 3000 2000 3 1000 2 0 1 14 000 Ninguna 9 000 4 000 1 000 6 000 11 000 Defunciones IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Niñas Niños Figura 15. México: mortalidad infantil por edad y sexo e institución de derechohabiencia, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. Pobreza y salud . 87 350 46 a 50 Número de personas Grupos de edad 51 a 55 41 a 45 36 a 40 31 a 35 26 a 30 21 a 25 16 a 20 300 250 200 150 100 50 0 0 100 200 300 400 500 Ninguna 600 Defunciones IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Mujeres Figura 16. México: mortalidad materno infantil por edad e institución de derechohabiencia, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. (477), en el Estado de México; Playas de Rosarito (433), en Baja California y Juárez (396), Chihuahua. Los mayores valores de mortalidad infantil los presenta Oaxaca, con cuatro municipios donde se registran los mayores valores (111.1 a 125/000), y el municipio de Zacazonapan, en el Estado de México, es el que registra la cifra más alta, 142.8/000. La situación educativa tienen un gran peso en la mortalidad materno infantil porque los valores más elevados se presentan en la población con estudios de secundaria concluida (25.98%), primaria completa (19.69) y bachillerato (15.35%); la falta de educación representa el 12.9 %. El porcentaje de población inactiva es de 80.71% para la condición del embarazo. El otro sector económico con un alto porcentaje de mortalidad materno infantil corresponde al sector terciario con 17.3% (Figura 19). Se registraron 830 casos de mortalidad materno-infantil en 2010, con una tasa de 3.1/10 000, distribuídos en 473 municipios, 19.2% del territorio. El mayor número de casos por municipio se presentó en Iztapalapa (15); en la Cd. Mx.; Juárez (13), en Chihuahua; Tijuana (12), en Baja California; Ecatepec (12), en el Estado de México; Guadalajara (10), en Jalisco; estos municipios son los que tienen la mayor cantidad de población del país. Las tasas altas de mortalidad materno-infantil se registran en nueve municipios de Oaxaca, con valores de 100-2 500/10 000, y sólo un municipio de Veracruz, La Perla, reportó 1 153/10 000 (Figura 18). Figura 17. México: mortalidad infantil, 2010. 88 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Figura 18. México: Mortalidad materno infantil, 2010. Pobreza y salud . 89 90 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández 300 800 200 Número de personas Número de personas 250 150 100 50 700 600 500 400 300 200 100 0 Terciario es io na l o Secundario Pr of pl ch Ba m co Primario cu nd ar ia ille et ra t a a et a pl et m pl cu nd ar ia in co ar ia Se Pr im in co m m la co co es Pr im ar ia n Si Inactivo Se pl rid et ad a 0 Nivel de estudios Sector de ocupación Mujeres Figura 19. México: mortalidad materna infantil: grado de estudio y sector de ocupación, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. Síndrome de inmunodeficiencia humana Entre la gran cantidad de infecciones emergentes y reemergentes resistentes a múltiples fármacos, como la tuberculosis, la malaria y el ébola, ninguna ha presentado una acelerada difusión en el siglo XX y un impacto mayor en la sociedad como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El desarrollo de la vacuna no es el único reto, el VIH-SIDA genera una construcción de estigmatización, culpa y miedo. El costo del tratamiento basado en medicamentos retrovirales es inaccesible para la población pobre (Meade, 2000; Walraven, 2011). La mortalidad por VIH se distribuye en gran proporción entre hombres jóvenes y adultos, el grado escolaridad se concentra en 10.9 % en la población que no cuenta con educación, 24.3% con primaria incompleta, 26.3 % con primaria completa, 6.7% con secundaria incompleta y 18.6% con secundaria completa (Figura 20). El grupo etario que conforma la población con VIH está en edad de trabajar; sin embargo, 28.9 % estuvo inactivo debido a los sintomatologías y concepción de la enfermedad, situación que agudiza más la pobreza. La población con VIH labora en el sector terciario, con 42.2%, seguido del secundario con 20.0% y 8.8% en el primario. Un 29.6% de la población no contó con acceso a un sistema de salud, el mayor número de personas afiliadas a una derechohabiencia pertenece al Seguro Popular (34.5%), que ofrece un tratamiento ambulatorio retroviral, y por el IMSS con 31.1% (Figura 21). 96 a 100 91 a 95 86 a 90 81 a 85 76 a 80 71 a 75 66 a 70 61 a 65 56 a 60 51 a 55 46 a 50 41 a 45 36 a 40 31 a 35 26 a 30 21 a 25 16 a 20 11 a 15 6 a 10 1a5 900 800 Número de personas 700 600 500 400 300 200 100 400 200 0 200 400 600 800 Defunciones l to sio na ra ille ch Ba ia ar Pr of e a a co m pl pl co m in ia Se cu nd ar nd cu et et a a et et pl pl co m co m ia in ar Pr im ia ar Pr im Se 600 ad añ sd e 6 es co la n or e Si en 800 rid os 0 M Grupos de edad Pobreza y salud . 91 Nivel de estudios Hombres Mujeres Figura 20. México: mortalidad por SIDA por edad y sexo y grado de estudios, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. 2000 1600 1600 Número de personas Número de personas 1800 1400 1200 1000 800 600 1400 1200 1000 800 600 400 400 200 200 0 0 Menores de 12 años Inactivo Primario Secundario Ninguna Terciario Sector de ocupación IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Seguro Popular Institución Hombres Mujeres Figura 21. México: mortalidad por SIDA por sector de ocupación e institución de acceso a la salud, 2010. Fuente: elaborado con base en SINAIS, 2014. La distribución espacial del VIH es mayor en los municipios costeros de México, principalmente en los estados de Campeche, Chiapas, Jalisco, Oaxaca, Sinaloa, Tabasco, Veracruz y Yucatán; al norte del país la distribución se ubica en los municipios fronterizos (Figura 22). En México, para el año 2010, hubieron 4 041 muertes por VIH/SIDA, con una tasa de 3.5/100 000, la cual se distribuyó en 541 municipios que representan 22% del país. Los municipios con el mayor número de casos son Guadalajara (245), en Jalisco; Centro (121), en Tabasco; Veracruz (117), en Veracruz; Iztapalapa (98), en la Cd. Mx. Figura 22. México: mortalidad por VIH, 2010. 92 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Pobreza y salud . 93 Las tasas por mortalidad VIH/SIDA más altas se registraron en algunos municipios de Jalisco, como Colotlán (337.1), Atenquillo (97.2), Ixtlahuaca (52.6) y Cañadas de Obregón (48.1); en Oaxaca, el municipio de Abejones es el que tiene la tasa más alta (92.2). Servicios de salud y accesibilidad Los servicios de salud son indicadores de protección que sirven para restaurar la salud y evidencian la infraestructura sanitaria, y deben lograr equidad entre la población, su funcionamiento y financiamiento. El acceso a un esquema de atención en salud es fundamental en el desarrollo de las capacidades a través del cuidado y mantenimiento de la salud. Para obtener una diferenciación, a nivel municipal, de la derechohabiencia respecto de la situación de la totalidad de municipios que conforman el país, se empleó el coeficiente de análisis regional o de localización cuya función es la de identificar el papel de determinada región dentro del contexto nacional. Este coeficiente fue empleado por S. Florence y definido como la medida de concentración regional de un determinado sector económico comparado con alguna magnitud nacional (Celis, 1988). La fórmula originalmente planteada para el cálculo de la especialización en un sector de la actividad económica es la siguiente: CL = Eij / Ej Ei / E t Eij = servicios de salud en la unidad espacial j en el sector i. Ej = total de derechohabiencia en la unidad espacial j. Ei = total de derechohabiencia nacional en el sector i. Et = total de derechohabiencia. CL= coeficiente de localización. La interpretación de los datos para el tema de estudio se realiza de la manera siguiente: CL>1 La región de estudio tiene un grado necesidades básicas insatisfechas mayor que la región de referencia. 94 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández CL<1 La región de estudio tiene un grado necesidades básicas insatisfechas menor que la región de referencia. CL=1 La región de estudio tiene el mismo grado de necesidades básicas insatisfechas que la región de referencia (Palacio et al., 2004). En 2010 en México 69 904 927 personas tienen derechohabiencia, lo que representa 62.2% de la población total. Los municipios con mayor grado de afiliación a un sistema de salud se distribuyen en el centro y norte del país, en tanto que en el centro-este, sur y sureste no está satisfecha la demanda de servicios de salud. La concordancia entre la presencia de unidades de atención de primer nivel en los estados de Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz evidencia los problemas de carga y afiliación al sistema de salud (Figura 24). Las entidades federativas anteriores son las que registran el menor porcentaje de población derechohabiente: Puebla (47.7%); Guerrero (52.3%); Oaxaca (55.1%); Chiapas (55.6%); Veracruz (57.8%) (Figura 23). Con base en las instituciones que atienden la salud en México, la mayor proporción la cubre el IMSS, 50.6%; ISSSTE, 9.01%; ISSSTE Estado 1.2%; PEMEX SEDENA SEMAR, 1.5%; por último el Seguro Popular, 37.5%, cuya afiliación comienza a funcionar en el año 2003 para cumplir con el objetivo del milenio que es la salud para todos. Cabe mencionar que este segmento no funciona como seguridad social ya que las personas pagan una cuota de afiliación, pero si requieren de una cirugía o de un tratamiento tienen que erogar una cantidad de dinero para su atención, que no son grandes sumas y que van en función de la condición socioeconómica de las personas (Figura 24). Desde que comenzó el Seguro Popular su atención se ha movido a diferentes instituciones, primero fue en hospitales privados en algunos estados; luego trasladaron a las personas al IMSS, y en este momento es la Secretaría de Salud la que atiende a esta población. Hay que destacar que también esta última institución cuida de la población sin derechohabiencia (Cuadro 4). En el índice de pobreza y salud se incluye la distancia entre las localidades y los servicios de salud de primer nivel. Distancias grandes conducen a la falta de promoción de la salud y de detección oportuna y seguimiento de enfermedades crónicas degenerativas que ocupan los primeros lugares en mortalidad, y a la falta de información en promoción de la salud para la prevención de enfermedades infectocontagiosas con altas tasas en población pobre. En las zonas urbanas la falta de la eficiencia de la promoción de la salud ha generado el incremento de la enfermedades crónico degenerativas, también llamadas “enfermedades de la opulencia”, entre la población pobre que vive en la ciudad. Figura 23. México: coeficiente de localización por derechohabiencia, 2010. Fuente: elaborado con base en INEGI, 2011; SINAIS, 2014. Pobreza y salud . 95 Figura 24. México: población derechohabiente, 2010. 96 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Pobreza y salud . 97 Cuadro 4. México: población derechohabiente por institución y población sin derechohabiencia, 2010. Institución Cantidad de población IMSS 35 380 021 ISSSTE 6 303 630 900 884 ISSSTE ESTADO PEMEX, SEDENA, SEMAR Seguro Popular* Población sin derechohabiencia 1 091 321 26 229 071 Secretaría de Salubridad 42 431 611 * Esta población la atiende actualmente la Secretaría de Salubridad. Fuente: elaborado con base en INEGI, 2011. La determinación de la distancia promedio municipal entre las localidades hacia los centros de atención en salud se calculó a partir de la herramienta de análisis espacial cerca, que determina la distancia entre el elemento A al elemento más cercano B, dentro del radio de búsqueda (Figura 25). Los criterios de las distancias óptimas entre los servicios de salud según la institución y tamaño de la localidad se consideraron a partir los parámetros definidos en la sección dedicada a la salud y asistencia social del Sistema Normativo de Equipamiento Urbano. Localidad Localidad Centro de atención médica Centro de atención médica Figura 25. Determinación de la distancia entre localidades y centros de atención médica. Fuente: elaboración propia. 98 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Los municipios que presentan una mayor distancia entre sus localidades y un establecimiento médico son los que se encuentran a lo largo de la frontera norte, en Baja California Sur, y al sureste, en un área de la península de Yucatán (Figura 26). La zona centro-sur del país presenta una mayor distribución de centros de atención de primer nivel debido a la mayor densidad de población. Este nivel lo constituyen las Unidades de Medicina Familiar (IMSS), Centros de Salud (SSA) y Clínicas Familiares (ISSSTE), en donde se lleva a cabo el primer contacto con el paciente y, de ser necesario, se remite al segundo o tercer nivel. Relación pobreza-salud y enfermedades La articulación pobreza-salud y enfermedades relacionadas con la pobreza se muestra, desde una perspectva metodológica, en la siguiente matriz de correlación (Cuadro 5). En dicha matriz se muestran correlaciones importantes entre la desnutrición y las enfermedades intestinales así como la desnutrición y la tuberculosis, ambas con un valor de 0.56; otra articulación son las enfermedades intestinales y la tuberculosis; esta asociación registra el valor más alto, 0.72. Con un valor de 0.48 se presenta la correlación entre desnutrición y mortalidad materna y con 0.44 las enfermedades intestinales y la mortalidad infantil. Las correlaciones Intestinal M. Infantil M. Materna Tuberculosis VIH Fuente: Figura 1; SINAIS, 2014. 0.32 0.03 0.26 0.25 0.05 1.00 0.56 0.42 0.48 0.56 0.19 1.00 0.44 0.42 0.72 0.09 1.00 0.28 0.45 0.17 1.00 0.46 0.26 1.00 0.42 VIH 0.24 Tuberculosis M. Materna Desnutrición M. Infantil 1.00 Intestinal I. Pobreza y salud Desnutrición I. Pobreza y salud Cuadro 5. La correlación pobreza-salud y las enfermedades relacionadas con la pobreza. 1.00 Figura 26. México: distancia promedio municipal entre localidades y centros de primer nivel de atención en salud, 2010. Pobreza y salud . 99 100 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández menos significativas son el índice pobreza-salud y la mortalidad infantil así como con el VIH/SIDA. Para la relación pobreza-salud y enfermedades se elaboró con la matriz de correlación una análisis de agrupación espacial con el índice estadístico de F. Calinski-Harabasz: Este índice es una proporción que refleja la similitud dentro de un grupo y las diferencias entre grupos, realiza un procedimiento de clasificación que intenta encontrar clúster naturales en los datos. Dado el número de grupos a crear, buscará una solución en la que todas las entidades dentro de cada grupo son lo más parecido posible, y todos los grupos en sí son tan diferentes como sea posible. La similitud de las entidades se basa en el conjunto de atributos que especifica para el parámetro Campos de análisis y también pueden incorporar de manera opcional las propiedades espaciales o las propiedades de espacio-tiempo” (ESRI, 2010). El índice de F. Calinski-Harabasz se realizó en el Sistema de Información Geográfica ArcGIS v.10.2.2, con la herramienta de análisis estadístico espacial/ mapeo de clúster/ análisis de grupos. Se especificó la clasificación de cinco grupos, sin una limitante espacial debido a que un grupo puede presentarse en diferentes municipios de México y un método de distancia euclidiano que considera la distancia más corta entre dos puntos. Las variables consideradas fueron el indicador de pobreza y las tasas de mortalidad por desnutrición, por enfermedades intestinales, la mortalidad infantil, la mortalidad materna infantil, por tuberculosis y por VIH-SIDA, para el año 2010. El índice estadístico de F. Calinski-Harabasz tiene la expresión siguiente: CH = ( ( R2 nc - 1 1 - R2 n - nc ) ) donde: CH= índice estadístico F. Calinski-Harabasz R2 = SST - SSE SST Pobreza y salud . 101 y SST considera las diferencias entre grupos; SSE considera la similitud dentro de los grupos: nc SST = SSE = ni nv i =1 j =1 k =1 nc ni nv i =1 j =1 k =1 ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ (Vijk - V k )2 (Vijk - Vtk )2 n = número de características ni =número de características en el grupo i nc =número de características en el grupo c nv =número de características en el grupo v Vij =el valor de k-enésima de la variable j-enésima in el i-enésimo grupo V k =el valor de la media de la k-enésima variable Vtk =el valor de la media de la k-enésima variable en el grupo i Para 2010, la mayor cantidad de municipios se situó en el grupo I con respecto a la relación entre pobreza y salud. Este grupo tiene el nivel más bajo de pobreza, con 1 270 municipios, lo que representa 51.71% de los municipios y 85% de la población. Esta característica muestra que una proporción importante de la población tiene una condición de salud favorable en cuanto a las enfermedades infecciosas y también en la mortalidad infantil y materna; aquí la configuración socioeconómica es buena y se distribuye en gran parte del país (Figura 27). El contraste es el grupo III, que tiene el mayor nivel de pobreza-salud y enfermedades relacionadas con la pobreza, y presenta una tasa de mortalidad muy alta en la causa de muerte por infecciones intestinales y también en cuanto a mortalidad infantil, en el resto de las otras causas de muerte registra valores bajos. Aquí se agrupa solo 1.18% de los municipios y 0.2% de la población; esta situación se debe a condiciones desfavorables de higiene y calidad de la vivienda. Se distribuyen en municipios de los altos de Chiapas; en Oaxaca los municipios están dispersos y en Chihuahua, en la región Tarahumara, estos lugares corresponden a la presencia de población indígena (Calva, 2000) (Figura 27; Cuadro 6). El grupo IV muestra el valor alto en el índice pobreza-salud, que concentra 42.14% de los municipios del país y 13.7% de la población. Aquí solo la mortalidad por desnutrición es la causa de muerte que tiene el valor más alto, dicha Figura 27. Agrupación pobreza-salud y enfermedades, 2010. 102 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández Pobreza y salud . 103 Cuadro 6. Cantidad de municipios y población por clases de pobreza y salud en México, 2010. Grupo Número de municipios Porcentaje Cantidad de población Porcentaje 1 270 51.71 96 169 972 85.6 II 45 1.83 253 499 0.2 III 29 1.18 230 667 0.2 IV 1 035 42.14 15 385 556 13.7 V 77 3.14 296 844 0.3 I Total 2456 112 336 538 Fuente: elaborado con base en INEGI (2014); SEDESOL (2013); CONEVAL (2014); SINAIS (2014). enfermedad registra la segunda causa de muerte a nivel mundial; a su vez, está asociada a las diarreas, que causan desnutrición; se localiza en los estados costeros del sur del país, desde Michoacán hasta Chiapas; en el sur de Campeche y centro de Quintana Roo; a lo largo de las sierras Madre Occidental y Oriental y en algunos municipios de Sonora, Chihuahua, y Coahuila (Ibidem). El grupo V tiene un valor medio en el índice de pobreza-salud y registra las tasas más alta en cuatro de las enfermedades relacionadas con la pobreza: desnutrición, mortalidad infantil, mortalidad materna y VIH/SIDA. En este grupo se presentan varias dificultades en la salud ocasionadas por la pobreza. En México el SIDA comenzó a difundirse en las áreas urbanas, y afectaba a personas masculinas de nivel económico y cultural alto; después se presentó en mujeres, y esta situación ocasionó la aparición de casos perinatales (Figura 28; Cuadro 6). En los últimos años la epidemia se expandió a las áreas rurales y se ha extendido hacia áreas urbanas con nivel de pobreza alta. En el país se distribuye principalmente en Oa- 120 Número de municipios 1200 1000 100 80 Cantidad de población 800 600 60 400 40 200 20 0 0 1 2 3 Grupos 4 5 Cantidad de población (Millones) Cantidad de municipios 1400 Figura 28. México: distribución de la cantidad de municipios y población por clases de pobreza y salud, 2010. Fuente: elaborado con base en INEGI (2014); SEDESOL (2013); CONEVAL (2014); SINAIS (2014). 104 . María del Carmen Juárez Gutiérrez y Gerardo Velasco Hernández xaca, con treinta y nueve municipios; en tres municipios de Yucatán; en cuatro de Sonora y con un municipio aparecen Durango, Zacatecas, Querétaro, Guerrero, Veracruz y Puebla; Jalisco cuenta con dos municipios (Sierra, 2000). El grupo II, que registra un nivel de pobreza-salud bajo, incluye a 1.8% de los municipios y 0.2% de la población; presenta tasas de mortalidad altas en la desnutrición y la tuberculosis, dos enfermedades van asociadas, junto a condiciones socioeconómicas precarias. La tuberculosis representa el 95% de los nuevos casos en los países en desarrollo en los grupos de edad de menores de quince años. En México se manifiesta principalmente en la población indígena, en Nuevo León, Tamulipas, Zacatecas, Hidalgo y Yucatán (Sifuentes, 2000) (Figura 27; Cuadro 6). Conclusiones La pobreza extendida en un sector de la población es un elemento que siempre ha estado presente; la distribución y control de los medios de producción ha generado desigualdad en las condiciones de vivienda, ingreso, y educación, con un impacto en la salud. La inacción para mejorar estas condiciones anula la posibilidad de escapar al estado de pobreza. La construcción teórica y metodología para su estimación recurre al paradigma vigente, en tanto que los pobres permanecen con los elementos básicos de subsistencia identificados negados. La carencia de los elementos básicos como medios para alcanzar funcionamientos genera ciclos de pobreza que limitan la salud y el bienestar cuando al menos un elemento es restringido o está ausente se obstaculizan el paso hacia un estado de buena salud. El estado de salud es primordial para la realización de actividades cognitivas, de dispersión y subsistencia. La enfermedad, dejando fuera los elementos genéticos, surge por la falta de bases sociales consolidadas que permitan desarrollar las funcionalidades correctas en el ser humano; la inaccesibilidad y dispersión de las localidades ha sido el permanente discurso para no llegar a los pobres. En México los municipios que se localizan en las zonas con un relieve pronunciado coinciden con la ausencia de satisfactores básicos, y la morbilidad por desnutrición evidencia el estado de privación, la cual limita la capacidad de actividades que requieran un esfuerzo físico o intelectual, que promueve tomar conciencia de los elementos de los cuales está desprovisto para salir del estado de pobreza y optar por un papel activo en la sociedad. Pobreza y salud . 105 La mortalidad por desnutrición, las enfermedades intestinales, la tuberculosis, el VIH, la mortalidad materna e infantil, concuerdan con la falta de educación, la ausencia de participación activa en un sector de la economía debido a las características demográficas donde se presentan las mayores tasas de mortalidad. La falta de acceso a un sistema integral de atención en salud de calidad y con recursos suficientes no proporciona una perspectiva favorable para los grupos localizados en los extremos de edad. En tanto que la mortalidad por VIH tiene sus raíces en la falta de educación sexual, lo que conduce a la diseminación de la enfermedad en específicas zonas del litoral, además que la concepción construida alrededor de esta enfermedad es un factor que incrementa la pobreza en las personas con dicho padecimiento. En la atención a la salud, y respecto a la derechohabiencia, es Oaxaca la entidad federativa que registra un poco más de la mitad de su población en esta categoría, sólo que los valores son bajos en este renglón. El estado con la menor derechohabiencia es Puebla, con menos del 50%. Los estados del norte muestran las mayores distancias para acceder a los centros de salud de primer nivel, esto se debe a que se van localizar donde hay más demanda por la cantidad de población y las vías de comunicación junto con el transporte que juegan un papel importante en la movilidad, y que van a marcar estas tendencias. La pobreza y salud, junto con las enfermedades asociadas, están vinculadas en la parte socioeconómica con la alta desigualdad, y esto tiene una complejidad, porque se presentan en gente con bajos o nulos ingreso, analfabetismo, lo que se ve reflejado en muertes a temprana edad, junto con desequilibrios estructurales, como las cuestiones de género, la exclusión y, por otra parte, tiene que ver con la justicia distributiva, en donde se requiere que el gasto público en salud no juzgue la pobreza sino ver las prioridades, dado que hay población en dicha situación adversa y a quien más afecta es a la población indígena que se concentra en el sur del país. Bibliografía Banco Mundial (2005), Pobreza urbana México en Generación de ingresos y protección social para los pobres, Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial, Washington, D.C. 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El tiraje consta de 250 ejemplares impresos en offset sobre papel cultural de 90 gramos para interiores y couché de 250 gramos para los forros. Para la formación de galeras se usó la fuente tipográfica Adobe Garamond Pro, en 9.5/10, 10/12, 11/13 y 15/17 puntos. Edición realizada a cargo de la Sección Editorial del Instituto de Geografía de la Universidad Nacional Autónoma de México. Revisión y corrección de estilo: Raúl Marcó del Pont Lalli. Diseño, formación de galeras y cuidado de la impresión: Laura Diana López Ascencio. Imagen de portada: elaboración propia con base en datos del Consejo de Evaluación para el Desarrollo Social de la Ciudad de México. Cartografiado por Miguel Ángel Flores Espinosa.