文：比利・肯伯（Billy Kenber）

第四章 如何定價藥物

記者詢問關於定價的決策時，健贊公司的高層主管表示，他們必須支付新的製造設備。只要建設產線完成並順利運作，價格終究會調降。但是，成本降低之後的益處從未用於病患身上。相反地，這個藥物的價格反而調高了，病患必須終身服用這種藥物，治療一位美國病患一年的費用現在介於二十萬美元至三十萬美元之間。

正如齊多夫定的高藥價造成的影響，「製藥公司的要價太高，所以很多人都要散盡家財，讓自己符合貧窮的標準，才能使用醫療補助計畫。」梅耶斯說道。在梅耶斯眼中，健贊「只是看見他們可以獲得的利潤，根本不在乎病患的福祉」。

孤兒藥物讓生物科技產業從一個觀念成為了一種現實。作為生物科技的第一個暢銷藥物，依普定被稱為「創造一千間生物科技公司的生物科技藥物」。善用新的科技，從生物原料製造藥物的前景，讓科學家前往美國西部的科技重鎮尋求創投基金，而這個前景也終於開始實現了。安進、基因泰克，以及其他生物科技公司的成功表明，即使多年來經歷毫無實際產品的公開募資以及過度膨脹的公司估值，生物科技產業確實可以提出有實質益處而且具有明確商業可行性的產品。在這段過程中，生物科技公司製造的藥物引領一種看待藥物定價的新態度。

數十年來，製藥公司希望尋求關於藥物定價的建議時，米克．柯拉薩（Mick Kolassa）就是他們的首選。柯拉薩在製藥領域的職業生涯超過四十年，曾經推動藥物定價革命。一九八〇年，他開始在普強任職時，製藥公司本身就是高藥價的障礙。製藥公司是「製藥市場中對於價格最敏感的一環」，柯拉薩說道，而且此事快要把他逼瘋了。「你們的藥品明明可以輕而易舉讓合理價格是現在的兩倍。但是那些公司出於謹慎，選擇不這麼做。」

在那個階段，定價不是專業人員的工作，而是由行銷部門的高層負責，他們「永遠認為價格是銷售的障礙」。回到那個時代，相關的思考方式很單純，柯拉薩說道：「基本上就是如此：我的產品有沒有治療效果的提升？如果答案是否定的，就會讓這個藥物的價格等於或者少於競爭藥物的價格。」

「如果我的產品確實有治療效果的提升，我認為兩年之內會出現競爭對手嗎？倘若如此， _我就會低價銷售藥物；倘若答案是否定的，我就會以目前市場已有的藥物為基準增加價格，增價範圍大約是一〇%或一二%。」

因此，在過去的數十年間，藥物的價格只有輕微的上升，藥物的銷售額增加來自於納入處方的次數增加，而不是提高價格。一九七五年，美國處方箋藥物平均價格，根據處方箋的劑量進行調整計算之後，只比一九六〇年代的處方箋藥物平均價格多出十一分錢。在過去的二十年，超過四〇%的新型藥物為了獲得市場占有率，價格都低於競爭對手的藥物。一九五〇年代末舉行的基法弗聽證會依然殘留在製藥產業的記憶之中，大型製藥公司希望讓新型藥物獲得「安全價格」。

沒有一位製藥公司的高層想要自己的下場像在伯洛夫．惠康公司齊多夫定價格爭議之中的大衛．貝瑞博士與艾弗雷德．雪帕德爵士那樣，抗議人士群集在公司大樓之外，自己的照片因為各種不好的理由出現在報紙版面。艾弗雷德爵士與他的妻子雪帕女士甚至必須強化位於郊區的自家窗戶安全防護，因為他們被告知可能會有遭到個人攻擊的危險。

生物科技公司有一種來自加州的叛逆精神，但缺乏美國中西部與東岸巨型製藥公司的穩重節制。或許，同樣重要的是，生物科技公司手上也沒有既有藥物的銷售組合，或者必須保護的光彩名譽。「生物科技公司最先明白，他們可以突破藥物市場的價格障礙而不會受傷。」柯拉薩說道：「藥物市場確實有特定的規則。生物科技公司不知道規則，所以也不會遵守。這個情況改變了一切。」

孤兒藥物的昂貴製造成本以及小型市場，讓生物科技公司有了首次募資的機會，也代表美國的醫療系統與保險系統終於可以接受價格的改變。孤兒藥物的病患人數少，藥物價格可能很高，但可以保持相對低價的製造成本。然而，這些藥物很快就會獲得新的市場以及更多的銷售病患人數，但藥物價格依然沒有明顯的下降。生物科技製造的藥物，例如人類生長激素，獲得了一種令人半信半疑的抗老藥物名聲，所以受到市場歡迎，也協助創造出一種預期，認為生物科技的藥物會比傳統藥丸更為昂貴。反過來說，生物科技公司向更龐大的製藥產業展示了收取更高藥物費用的道路。

「我認為生物科技公司的定價策略，讓大型製藥公司發現他們可以在（孤兒）藥物上制定荒謬的價格。」梅耶斯說：「疾病愈是嚴重，人們愈是覺得自己絕對有必要支付藥物的價格，因為他們不希望病患死掉。」

「製藥公司非常害怕昂貴的藥價，他們無法理解這種價格要如何長久。」柯拉薩說道。「但是，健贊公司銷售賽瑞戴斯以及思而贊的成功，已經打破了障礙，開創藥物價格的先例，而保險業以及國家健康服務系統似乎也願意支付這種價格。」

隨著時間推移，市場也終於習慣了六位數字的藥物價格；只要新的孤兒藥物上市，預期的售價就會是六位數字。即使調降價格，也只會造成最小程度的影響。「申請給付永遠都不會是問題。」生物科技公司拜瑪琳（BioMarin）的執行長在整整十年之後於一場健康保健研討會上告訴聽眾，他的主題是推出平均成本為二十萬美元的藥物。「健贊公司銷售賽瑞戴斯或者思而贊時，從來沒有遇到問題。」

「賽瑞戴斯率先證明了你可以隨心所欲地定價，並且從孤兒藥物身上獲取龐大的利潤。」梅耶斯說：「在那個時候，其他製藥公司的想法也改變了，他們認為，『如果健贊能夠這麼做，我們也可以。』所以我們開始看見非常、非常昂貴的藥物。」

政治科學的領域中，有一個概念稱為奧佛頓之窗（Overton window），這個概念主張有一定範圍的政策可以獲得大多數人的接納。政治人物與其支持者可以改變這個窗的範疇，過去被視為極端的政策，能夠轉變為社會大眾願意接納，至少願意考慮的。思而贊、人類生長激素、依普定，以及其他的高定價孤兒藥物共同創造改變製藥產業定價策略的風向，就像製藥領域版本的奧佛頓之窗。在特定的條件之下，保險業以及醫療系統似乎願意考慮過去被認為完全不可能接受的價格。如果孤兒藥物可以帶來這種價格，當然，製藥產業就會繼續思考更進一步的定價規模，認為自己可以稍微提高非孤兒藥物的價格。

賽瑞戴斯以及思而贊並非一夜改變了一切。在兩個藥物上市之後立刻引發的風暴中，時任美國總統的柯林頓揚言執行美國健康保險的重大改革——而美國是全球製藥產業的核心引擎室——讓製藥產業小心翼翼，不希望引起定價爭議，許多年來，也幾乎沒有其他藥物膽敢匹敵用於治療高雪氏症藥物的價格。但是，隨著進入一九九〇年代，以人類生長激素和依普定為其商業成功基礎的生物科技公司成為製藥產業的主角。大型製藥公司已經開始留意，購入成功生物科技公司的大量股份合作推動產品上市，並逐漸學習這種新的產業經營方式。

雖然大型市場藥物的價格控制完全無法企及思而贊的程度，但製藥公司開始體認到他們可以大幅推動價格，遠遠高於過去的程度。大型製藥公司「看見了其他公司不遵守老舊規則時可以獲得的價格」，柯拉薩說道。從一九八〇年代晚期至一九九〇年代，美國的保險給付程度大幅提升，也有利於這個趨勢的發展，比起必須自行負擔藥物費用的病患，有保險的病患通常會服用更多藥物——特別是更昂貴的藥物。

生物科技產業展現製藥公司的真實定價能力時，一種新的途徑也在推動藥物價格過低的論述。伯洛夫．惠康制定齊多夫定價格的方法被艾弗雷德爵士描述為「使用手指測試風向」，但是到了一九九〇年代，製藥公司成立專門的定價部門已是常態，而制定價格逐漸演變為開發任何新型藥物的核心重點。隨著這個趨勢的改變，出現了一種逐漸受到歡迎的新學科，被稱為製藥經濟學（pharmacoeconomics）。這個學科讓製藥公司可以用經濟學的分析方式，計算並且理解其產品對於病患、醫師，以及健康保險系統的價值。

除了以上的發展，定價策略學家丹．尼默（Dan Nimer）提出「以價值為基礎，而不是以成本為基礎的定價」觀念。尼默在二〇一五年時以九十三歲的高齡逝世，曾經在美國電視機組製造廠商天頂（Zenith）服務，後來在坎丁集團（Canteen Corp）任職，坎丁集團的業務是在棒球場銷售熱狗，而尼默就是在坎丁集團工作時發展出價格應該反應產品對於消費者的價值，而不是用於填補成本支出的概念。他主張，更高的價格可以作為一種行銷工具，用於傳遞產品獲得的價值。

柯拉薩成為尼默價值基礎定價策略的強烈支持者，柯拉薩相信製藥公司在不知不覺的情況下「錯過了桌上的錢」（leave money on the table；意指失去應該獲得的利潤），因為他們不明白自家產品對於社會和消費者的真實價值。「避免感冒應該有多少價值？」一九九三年，柯拉薩在一場電視專訪中反問，藉此解釋他的哲學。這個價值就是人們應該支付的價格，也是藥物應有的價格。「只要人們願意購買，這個價格就是合理正當的。」

尼默與山德士（Sandoz）公司在一九八〇年代合作，準備推出新體睦（Sandimmune），一種免疫力抑制藥物，成為器官移植之後避免出現器官排斥的主要用藥。新體睦上市時，一位病患每年需要劑量的價格介於三千美元至五千美元之間，遠遠高於當時的一般藥物價格，也因此被批評為「駭人聽聞的昂貴」。

幾年後，柯拉薩離開普強公司，在山德士公司工作，並參與思覺失調藥物「可致律」（Clozaril）的上市。過去的思覺失調藥物價格大約是數百美元，可致律在一九八八年上市時，價格接近齊多夫定，一年藥價將近九千美元，價格內容包括病患監控系統，因為少數人服用這個藥物時可能會有潛在的致命副作用。

「這個價格是以藥物的價值為基礎。」柯拉薩主張：「病患入院的平均支出介於二萬美元至三萬美元之間，可致律能夠讓病患迅速地出院。」然而，市場還沒有準備好接受這種價格，山德士只能放棄監控系統，用更低的價格單獨銷售藥物。但是，山德士公司對於新體睦的價格非常強硬，許多年來，新體睦都是山德士公司營收最高的藥物。

孤兒藥物成功地打破定價障礙，也協助開拓製藥公司採用「以價值作為基礎」的定價途徑，藉此合理化更高的藥物價格，他們現在明白自己可以安然地制定高價。時至今日，柯拉薩經常在美國南部諸州（又稱「深南地區」；Deep South）擔任藍調音樂表演家，而他堅持「以價值為基礎的定價策略」不只是制定最有可能的最高價格，「其中一部分的重點就是不要貪心——不能想要一手全拿。」

但是，傳統製藥公司追尋生物科技高價藥物的腳步時，愈來愈想採取激進的定價策略。柯拉薩明確地指出，千禧年就是傳統製藥公司放下手煞車，開始加速收取高額藥價的時間點。

「隨著時間過去，暢銷藥物變成人人趨之若騖的目標，如果你不能藉由產品的價值創造暢銷藥物，還是可以仰賴產品的價格達到目標。」柯拉薩說。「（製藥公司）從尋找自家產品的價值，轉變為尋找自家產品可以獲得的價格……我看過許多製藥公司，我們很努力讓他們明白，他們的藥物價值是一萬五千美元，一旦他們了解藥物的價值是一萬五千美元時，他們會說：『這個藥可以賣兩萬五千美元嗎？』『好吧，也許有機會。』『好，如果這個藥可以賣兩萬五千美元，能不能賣三萬五千美元？』」

書籍介紹

本文摘錄自《藥命之財：揭露全球製藥產業的漫天藥價與骯髒手法》，寶鼎出版

作者：比利・肯伯（Billy Kenber）
譯者：林曉欽

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曾幾何時
製藥產業從救命扶弱的社福角色
劣化成買命棄弱的「掠食者」
我們只能委屈接受嗎？

我們的生命權正被剝奪，你不怒嗎？

  • 治療C型肝炎的學名藥，在印度賣1000美金，在澳洲原廠藥卻要賣9萬美金；胰島素針劑，在加拿大一盒5劑在藥局賣67美金，在美國卻可能要價1000美金。
  • 西班牙的主管機關拒絕接受兒童癌症藥從一包2歐元提高至100歐元，藥廠寧願讓藥放到過期，也堅持不用低於該公司目標價格銷售。
  • 罹患脊髓性肌肉萎縮症（SMA）的9個月大嬰孩，為了使用基因治療藥物諾健生，父母只能硬著頭皮試試線上募款，希望能籌到200萬歐元的救命錢。

歐美製藥產業，自1980年代興起藥物經濟學開始，一改「以病人為中心」的初衷，提出「以價值為基礎」的定價觀念，開始不惜一切代價，追求股東、企業最大利益，掀起一場醫師專業、病患生命權與製藥公司利潤之間的拉扯。

隨著電視廣告的放寬，製藥公司大玩置入性行銷，90年代熱播劇《急診室的春天》廣告時段，猛灌輸觀眾疾病意識兼賣藥，並重塑藥物角色不再只是治療疾病的「生活藥物」大量研發並推廣，現在市場長銷的威而鋼與百憂解這類藥物順勢而生。

為追求營收、股東利潤，大型藥廠和學名藥藥廠除了「不約而同」進行相同的掠食者經營模式外，還會共謀一起壟斷及瓜分市場。他們操弄「原廠藥」與「學名藥」、破壞孤兒藥物的美意與運作模式，製藥公司已從醫療保健公司轉變為銀行，他們的行為比純粹的金融機構更像金融機構，藥物只是恰巧成為他們賺錢的方式。逼著無力負擔高價藥品的病患及家屬，上演《我不是藥神》真實版來反制。

作者比利．肯伯為《泰晤士報》記者，多年訪查揭露英美製藥產業的崩壞。全書以康格迪亞「掠食者」製藥公司的開始到殞落過程，闡述製藥業的歷史，探討英美製藥業與健康保險制度，揭發許多製藥業貪婪與黑暗的真相，最後指出後續改善的方向，可作為臺灣的借鏡。

台灣雖有世界第一的「全民健保」，仍有醫療浪費、藥價黑洞、資源分配的公平性等問題需要解決，本書出版正為台灣醫藥界帶來暮鼓晨鐘的提醒。

本書特色

  1. 本書為英國新聞獎的調查採訪內容延伸，可信度高，內容闡述製藥業的歷史，並探討美國製藥業與健康保險制度，揭發許多製藥業貪婪與黑暗的真相，最後指出後續改善的方向，可作為臺灣的借鏡。
  2. 書中按照時間順序撰寫製藥業的大事件、變化及所引發的問題，能讓讀者對製藥產業有全面的理解。
  3. 本書涉及領域十分廣泛，對科普、醫學知識、企業不法與金融醜聞、資本主義與全球化等議題有興趣的讀者，本書將是完美的選擇。

Photo Credit: 寶鼎出版

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責任編輯：翁世航
核稿編輯：馮冠維