文：彼得・羅比森（Peter Robison）

二○一九年一月，美航機師丹尼斯．塔杰爾和他的副機師在芝加哥歐海爾國際機場（O’Hare International Airport），坐在一架MAX的控制台前，熱機時兩人一直在討論他們的飛行計畫，這時乘客魚貫進入他們背後的機艙。塔杰爾是美航機師工會的發言人，波斯灣戰爭時在美國空軍飛KC-135加油機，飛前面幾款737客機也有十幾年的經驗。十一月和波音高層辛奈特交手後，這是他第一次飛MAX。他和副機師認為，切掉水平尾翼的電源，讓所有警示燈都關閉，聽起來很驚悚。那一趟飛行，他們想出了自己的檢查清單。他們知道MCAS只會在襟翼抬起的時候啟動，所以決定如果情況失控，就讓襟翼垂下，然後飛回機場。那一趟飛行沒有異狀，順利完成，但是他們會自行想出應對方式，反映出最見多識廣的機師，對波音告訴他們的訊息多麼沒有信心。

二○一八年的耶誕節，廿四歲的珊雅．司都莫（Samya Stumo）和家人從麻州波克夏（Berkshires）開著休旅車，到愛荷華州探望祖父母。司都莫一家關係非常緊密，全家同行特別愉快。珊雅的兩個弟弟亞德南（Adnaan）和托爾（Tor）也都是二十出頭，父親麥可．司都莫（Michael Stumo）和母親娜蒂雅．米勒朗（Nadia Milleron）讓三個孩子從小在家自學。家裡的老四——么弟奈爾斯（Nels）——兩歲死於癌症，夫妻倆決定把握家庭生活的分分秒秒，立刻搬到農莊去。孩子們在穀倉裡盡情發揮創意，最後一起演奏吉普賽爵士，珊雅拉大提琴，亞德南負責小提琴，托爾則奏手風琴。

凡事鼓勵的雙親加上無憂無慮的環境，使唯一的女兒珊雅對什麼事都滿懷信心。她四歲就自己學會閱讀，七歲得意的養了一隻自己的豬，十歲駕駛垃圾車，十四歲進入維吉尼亞州斯湯頓（Stauntons）瑪麗鮑德溫大學（Mary Baldwin University）為「資賦特別優異」學生設計的課程。她在麻州大學艾默斯特（Amherst）分校讀西班牙文和人類學，然後在哥本哈根大學公共衛生學院拿到碩士學位。她的碩士論文研究二十五個國家的病毒性肝炎。那趟耶誕節家庭團聚的過程中，她夢寐以求的ThinkWell通知她去上班，這個機構總部在華府，為比爾與梅琳達．蓋茲基金會（Bill & Melinda Gates Foundation）等單位提供衛生政策的諮詢。她準備去肯亞，加入改善婦女就醫機會的工作計畫。一家人開車回麻州的路上，父母親建議她怎麼跟老闆談薪水。

那一個月穆倫伯格也在慶祝波音的新里程碑，這個百年企業年營收超越了一千億美元。二○一九年一月三十日，波音的股價大漲百分之六，來到三八七美元，穆倫伯格再次受到華爾街的吹捧。CNBC的記者菲爾．勒波（Phil LeBeau）說，「這是偉大的一天，」並提到分析師預測波音股價可能衝上五○○美元，這時穆倫伯格靦腆的岔開問題：「我們重視的是可長可久的成長。」（幾個月前，波音的財務長才把內部的股價目標訂在八○○到九○○美元。）

波音的工程師還在努力更新軟體，兌現辛奈特的承諾。FAA（美國聯邦航空總署）此時由阿里．巴拉米負責飛機的安全檢定，給了波音整整十個月的時間修改軟體，然後重新測試，在此同時，737 MAX可以繼續飛，波音的生產線也全力生產，繼續交付737 MAX飛機給航空公司。

即使波音的軟體更新完畢，FAA也沒有人力可以測試。那一個月大部分的時間，聯邦機關的人員都因為政府關門而放無薪假，那次聯邦政府停擺也是史上時間最長的一次，前後三十五天，從耶誕節前持續到一月底，起因是總統川普在福斯新聞台評論員的刺激下，想強行通過在美國和墨西哥邊界蓋圍牆的預算。

FAA自己的分析都顯示，737 MAX的風險非常高，每兩到三年就可能有一次空難，但沒有人認真考慮要禁飛這型飛機。理由很清楚：這次意外和波士頓羅根國際機場那次電池起火不一樣，沒發生在美國國內，而是發生在印尼；沒有美國人罹難；機師都是外國人；媒體不再關注這件事。波音的高層向FAA作簡報時，始終強調MAX的機師一定可以在十秒鐘之內確認軟體故障，絕對能趕在飛機失控之前。他們對更新後的檢查表有十足的把握。

波音及FAA官員也在美國國會監督航空業的委員會面前保證，獅航的空難不值得深究。飛機檢定主管巴拉米二月會晤眾議院運輸暨基礎建設委員會主席彼得．狄法吉歐（Peter DeFazio），還有航空小組委員會負責人瑞克．拉森（Rick Larson），他對兩位國會議員說，獅航空難是機師操作不當的「單一事件」。

MAX操作手冊的主責撰寫人馬克．福克納則沒有這麼樂觀。他知道自己之前的作為——還有他在電郵中隨性的說法——可能已經讓他無所隱藏。這次空難的調查有一點跟過去不一樣：司法部詐欺司的兩位檢察官柯瑞．賈科布斯（Cory Jacobs）和卡洛．席波利（Carol Sipperly），這時已經向參與MAX計畫的人員發出傳票。獅航空難後不久，一位福克納在波音時的老同事傳訊息給他，這時福克納已經到了西南航空公司。兩人聊了一下海鷹美式足球隊，然後老同事想起他聽過MCAS軟體的爭議，於是在通訊軟體上問——那究竟有什麼問題？這時福克納非常小心，他告訴老同事，不要用文字討論這件事。

這個時候，官方的調查工作是另一件惱人的事。二月，波音已經把福克納的內部通訊錄交給了司法部。福克納除了吹噓「絕地控心術」，也擔心自己可能誤導了FAA——這也顯示飛機安全檢定作業已經殘缺不全——只要仔細閱讀福克納的簡訊，誰都可以感覺得到他的憂慮。穆倫伯格之後說，他拿到一份通訊記錄的摘要，然後交給勒提格和他的徒子徒孫處理。

穆倫伯格跟沒事人一樣，繼續演講和開會的巡迴行程，不工作的時候，就騎上他的越野自行車健身去。即使供應商和屬下都建議他讓生產步調慢下來，他還是要求MAX的生產率從原本的每個月五十二架增加到五十七架。獅航空難後，波音董事會從來沒有針對公司的多項警訊質疑過他。波音董事已經是報酬豐厚的職位，也是政治人物和企業菁英覬覦的位子。

當時的董事有戴夫．卡爾霍恩，他是麥克納尼在奇異的老戰友；前美國駐日本大使卡洛琳．甘迺迪（Caroline Kennedy），她也是約翰．甘迺迪（John F. Kennedy）唯一還在世的孩子；雷根時期的白宮幕僚長肯尼斯．杜伯斯坦。卡洛琳．甘迺迪光是二○一七到二○一九的報酬，就至少有八十萬美元。杜伯斯坦——他從麥道時期就當董事，波音和麥道合併後繼續擔任波音的董事——前前後後總共拿了五三○萬美元的酬勞。董事會也重金回報穆倫伯格，獅航墜機兩個月之後，穆倫伯格領到執行長任內最高的報酬：三千一百萬美元，其中包括一千三百萬美元的績效獎金。

珊雅．司都莫和弟弟亞德南最後一次通話時，珊雅告訴亞德南，她在華府的美術館碰到一位婦人，對方顯然情緒很差，她決定玩個遊戲，看看自己能不能改變那位婦人的心情。珊雅和她閒聊了幾句，對方先是簡短回答，但很快就給珊雅看自己的全家福照片，還想加珊雅的Instagram。亞德南笑了，這一點都不奇怪，他的姊姊身高六英尺，一頭金髮，沒有人抵擋得住她的魅力。

三月九日週六，珊雅從華府杜勒斯國際機場（Dulles International Airport）出發，準備去肯亞開始那份夢幻工作。她給雙親發簡訊：「剛剛降落阿迪斯阿貝巴，再飛兩個小時就到奈洛比。」

週日上午八點半，她搭上衣索比亞航空公司從阿迪斯阿貝巴飛奈洛比的737MAX 8客機，這個航線一天一班飛機，經常搭載外交人員。珊雅的座位在16J。

前面一排坐著肯亞的電機工程師喬治．卡波（George Kabau），廿九歲，完成了奇異公司在衣索比亞的工程，準備回肯亞。卡波的前面是一對法國夫婦蘇珊及尚——米歇．巴杭杰（Suzanne and Jean-Michel Barranger），六十六歲，兩人退休後每年都出來旅行。坐在13L的是廿四歲的丹妮勒．摩爾（Danielle Moore），她要以加拿大青年大使的身分，出席在奈洛比舉行的聯合國環境大會。另一位加拿大的青年大使安潔拉．芮洪恩（Angela Rehhorn）坐在後面幾排，也是廿四歲。還有美國的空氣品質專家麥特．維契瑞（Matt Vecere），他也要出席那場聯合國的會議。另外有一家三代分坐在兩排：三十三歲的卡洛琳．卡蘭加（Caroline Karanja）、她的三個小孩，還有她的母親安．卡蘭加（Ann Karanja）。

衣索比亞航空在非洲的航空公司裡，應該是公認管理得最好的。機師亞芮德．蓋塔丘（Yared Getachew）廿九歲，已經有八千小時以上的飛行時數，兩年前成為公司裡歷來最年輕的機師。副機師阿赫米德努．穆哈莫德（Ahmednur Mohammed）廿五歲，飛行時數只有三百六十小時，但是他非常投入，經常找朋友跟他一起坐在沙發上，演練在駕駛艙裡核對檢查表。

衣航飛機起飛後，MCAS故障的警報立刻亮起；機師手上的操縱桿開始震動，高度和空速的警示也啟動。蓋塔丘向塔台回報「飛行操縱問題」，接著機頭向下。和機師同側的攻角感測葉片送到飛航控制電腦的數據顯示，飛機正以接近垂直的七十五度爬升，比飛機實際的爬升角度多了六十度。攻角感測葉片的電路有問題，也可能是鳥擊把葉片削掉了。這架飛機和獅航的班機一樣，MCAS控制了飛機，因為MCAS根據那項錯誤數據判斷飛機就要失速了，於是極力避免。這時機師能做的只有和飛機奮戰。

正副機師已經從獅航的慘劇了解了軟體的特性，可以猜測問題出在哪裡。兩人同時喊出「左側攻角葉片！」蓋塔丘根據波音指南中的建建議，按了一下切斷開關，但是在混亂中，他沒把油門也關上，此時飛機還是全速起飛的速度，但指示空速顯示的不一樣，和獅航班機遇到的狀況相同。蓋塔丘想按照檢查表上說的，使用手動配平操縱舵，但水平尾翼遭遇的風力太大，配平操縱舵很難移動。蓋塔丘對副機師說：「來幫我拉。」

飛機搖晃起來，它還在八千英尺的高度。這個時候乘客應該都坐在位子上，正在翻閱雜誌或假寐。但是他們看到城鎮和田地快速掠過，身體感覺不舒服。卅一歲的豐田汽車技師辛塔亞胡．沙菲（Sintayehu Shafi）準備到奈洛比上考證照的課程，他從機上打電話給姐姐康潔（Konjit）。姐弟倆非常要好，他每天都接姐姐下班。此時他在電話中的聲音非常緊繃。沙菲家的房子剛好在航道下方，辛塔亞胡要姐姐到屋外找一下他搭的那架飛機。康潔一臉困惑走向前門，有幾個孩子正在門口踢足球，她不想為了找天上的飛機，從他們中間穿過去。但康潔能聽到發動機的聲音，所以她對弟弟說：「你說得沒錯。」接著她問，飛機已經升空了，你怎麼還能打電話？辛塔亞胡說：「我也不知道。」接著大叫一聲「毀了！」康潔聽到一個愈來愈響的聲音，讓她的胸口突然一緊，然後通訊就斷了。

衣航的機師如果接受過模擬器訓練，可能演練個兩次就能解決這種不正常的狀況，教官會平靜的停止示範，開始解釋配平操縱舵，以及機師該如何先減速，抵消風力的影響。

如果是一九八○年代，教官可能會說，操作手冊中有個技巧叫「雲霄飛車」——你得違背直覺，先鬆開緊抓的操縱桿，然後放掉配平操縱舵、稍微扭轉，並且重覆這個動作，直到可以輕易的移動它。但是這個技巧後來就不再教了，因為隨著各款737飛機問世，愈來愈不需要用配平操縱舵抑制水平尾翼抖動——那是類比時代飛機的鬼魅。

檢查表完全沒有告訴他們上述內容，只教機師把水平尾翼配平操縱舵推到切斷的位置，衣航的機師也照做了。後來波音的公告中提到，切斷電源之前，電動配平開關「可以用來」抵消阻力，語氣聽起來像是事後順帶一提。其實，用力按壓那個開關——獅航機師蘇內加就用拇指按了廿一次——是最重要的步驟，這個步驟可以防止MCAS軟體把飛機推向無法控制的俯衝。

可惜這些機師都沒有機會接受模擬器訓練。他們在無法控制飛機的情況之下，把切斷開關轉了回去，MCAS就像按了搶答器一樣，又啟動了，並把機頭壓得更低。阿迪斯阿貝巴通往東南邊德布雷塞特鎮（Bishoftu，原稱Debre Zeyit）的道路車轍很深，得開三個多小時才能到。小鎮的居民早上醒來，看到那架飛機越過他們的房子又飛了好幾百碼，發出金屬緊繃又震動的恐怖聲響。吃草的牛都嚇得跑開，機尾冒出白色的煙霧，然後他們聽到撞擊聲，並看到火焰跟黑煙。這架幾乎全新的飛機和機上的一五七個人，一頭栽進了暗黃色的苔麩田。苔麩是一種穀物，在德布雷塞特已經種植了好幾百年。天空藍得讓人覺得壓迫，這次飛機從起飛到人員全軍覆沒，歷時六分鐘，只用了幾個月前獅航從起飛到墜毀一半的時間。

書籍介紹

本文摘錄自《死亡盲飛：737MAX客機的空難悲劇與波音帝國的衰落》，臉譜出版

作者：彼得・羅比森（Peter Robison）
譯者：何絜一

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兩架全新機型客機，在相隔五個月的兩場空難裡，奪走三四六條人命，
隱藏在災難背後的，是一個百年企業巨人的腐朽衰亡……

震驚全球的航空事故，埋藏了什麼樣的弊病與隱憂？
曾經領導民航科技發展的偉大企業，為何成為無形的飛安殺手？

波音公司是工業史上的百年泰坦巨人，不僅在民航產業起步初期舉足輕重，更曾參與第二次世界大戰的空中投彈任務、登月計畫等國家級重大行動，連美國總統的空軍一號座機也是波音旗下機型，這間公司儼然是美國航空業的靈魂、經濟發展的要角。

然而二○一八年與二○一九年，兩起重大空難相繼在印尼與衣索比亞發生，奪走了三百四十六條寶貴生命，涉事機型均是波音新出品的737 MAX 8客機。事故調查過程中，令人不寒而慄的疑點陸續浮出水面：飛機的控制系統中為何出現了凌駕機師操作且無法關閉的軟體？駕駛新機型所需的訓練條件，為何和波音當初送至聯邦飛航管理署審核的資料有極大落差？一連串追查意外揭露公司內部人員瀆職、政府監管單位放任，使得波音遭受了史上最大的批評聲浪，也讓世人再度對飛航安全懷抱隱憂。如此巨大的醜聞是怎麼造成的？又是什麼原因導致波音鑄下如此大錯？

本書揭露一場駭人聽聞的大型災難背後，有著哪些關鍵因素。從波音公司與美國聯邦飛航管理署的現任、離職員工、業界高級主管、分析師、罹難者家屬獨家專訪切入，作者呈現支離破碎的企業文化如何導致廣受歡迎的新款機型走上萬劫不復的道路。經過航空史上最大的一樁併購程序、與昔日競爭者麥道公司合而為一後，波音設立了一連串獎勵高階主管的制度，以光鮮體面的商管菁英取代了苦幹實幹的工程師，更裁減檢查經費、強求雇員達到不切實際的標準，並說服管理者在缺乏相關配套措施與熟稔機型的飛行員之際，貿然將737 MAX型客機投入市場開始執飛。這些挑戰倫理底線、視股東利益優先於顧客、員工與社會大眾的行為，最後釀成了始料未及的悲劇……

Photo Credit: 臉譜出版

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責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航