Dessa riktlinjer innehåller rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende och omfattar följande områden: bedömningsinstrument, medicinska test, läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, psykosociala stödinsatser, behandling vid samsjuklighet och behandling av ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem.
Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå. Det är samtidigt viktigt att missbruks- och beroendevården kan erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder, och rekommendationerna måste alltid anpassas till individens särskilda förutsättningar och önskemål.
Riktlinjerna innehåller också bedömningar av de centrala rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser samt nationella indikatorer. Indikatorerna är till för att följa upp tillämpningen av riktlinjerna samt att möjliggöra kvalitetsjämförelser av vården av personer med missbruk och beroende.
Riktlinjerna är en revidering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård från 2007. I revideringen av riktlinjerna har prioriteringar genomförts för första gången inom detta område. Det har medfört att dessa riktlinjer främst inkluderar åtgärder som är möjliga att avgränsa och definiera, och där det finns flera relevanta alternativ som kan ställas mot varandra och prioriteras. Tre nya områden har inkluderats i de reviderade riktlinjerna – ungdomar, läkemedelsberoende och psykosociala stödinsatser.
Centrala rekommendationer
Riktlinjerna innehåller ett antal centrala rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ur ett styr- och ledningsperspektiv. Ett urval av dessa rekommendationer presenteras nedan.
Bedömningsinstrument och medicinska test
Bedömningsinstrument kan underlätta beslut om behandling och kan användas för att följa utfall av åtgärder. De är ett snabbt sätt att samla in information, göra den jämförbar och förvissa sig om att viktig information inte glöms bort. Socialstyrelsen rekommenderar bedömningsinstrumenten AUDIT och DUDIT för identifiering av alkohol- och narkotikaproblem, och ADDIS, SCID I och MINI som underlag för diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika. SCID I och MINI kan också ge viktig information om psykiatrisk samsjuklighet. För att bedöma hjälpbehov rekommenderas ASI för vuxna och ADAD för ungdomar.
Medicinska test är ett viktigt komplement till självrapport och klinisk intervju (som kan genomföras med hjälp av bedömningsinstrument). Socialstyrelsen rekommenderar mätning av EtG eller EtS i urin för att påvisa nyligt intag av alkohol. För långvarigt högt intag av alkohol rekommenderas PEth eller CDT. För att påvisa intag av narkotika rekommenderas i första hand urinprov som analyseras vid laboratorier. Snabbtest bör endast användas i situationer då det krävs ett snabbt svar, och inte som grund för beslut kopplade till tvångsvård, följsamhet till kontraktsvård eller liknande.
Läkemedelsbehandling
Det finns i dag en underbehandling med läkemedel vid alkoholberoende. Personer med alkoholberoende bör behandlas med disulfiram, akamprosat eller naltrexon, beroende på om syftet är att uppnå helnykterhet eller en icke riskfylld konsumtion.
Bensodiazepiner kan fylla ett viktigt terapeutiskt värde som ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande läkemedel, men medför också en risk för utveckling av beroende med omfattande negativa fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Riktlinjerna ger rekommendationer om nedtrappning till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig.
Missbruk och beroende av opioider förekommer övergripande sett som missbruk eller beroende av dels heroin, dels opioidanalgetika (smärtstillande läkemedel). Hälso- och sjukvården bör erbjuda läkemedelsassisterad behandling med buprenorfinnaloxon eller metadon vid opiatberoende samt nedtrappning eller läkemedelsassisterad behandling med buprenorfinnaloxon (i de fall där nedtrappning inte har lett till opioidfrihet) vid beroende av opioidanalgetika. Läkemedelsassisterad behandling kan förebygga återfall, förbättra social funktion och minska medicinska komplikationer och dödlighet.
Psykologisk och psykosocial behandling
Vid missbruk eller beroende av alkohol rekommenderas i första hand motivationshöjande behandling (MET), kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention, community reinforcement approach (CRA), social behaviour network therapy (SBNT) eller tolvstegsbehandling, eftersom dessa metoder har bäst bevisad effekt. MET innebär färre behandlingstillfällen än andra psykologiska och psykosociala metoder, och utbildningen i metoden är mindre omfattande. Den skulle därför kunna erbjudas även inom primärvård och företagshälsovård, och därmed bidra till att öka tillgängligheten till vård och behandling för personer med alkoholberoende.
Vid missbruk eller beroende av bensodiazepiner, cannabis, centralstimulerande preparat eller opiater bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT och CRA. Åtgärderna har ofta god effekt på andelen som blir drogfria. Vid opiatberoende erbjuds den psykologiska eller psykosociala behandlingen oftast inom ramen för läkemedelsassisterad behandling. Syftet är då bland annat att lindra eller förbättra psykiska problem samt att öka följsamhet till behandling, påverka motivationen och därmed minska avbrott och sidomissbruk.
Psykosociala stödinsatser
Tillgång till ett arbete innebär inte bara en möjlighet till försörjning utan kan också ha ett samband med fullföljande av och framgång i behandling. På samma sätt är ett stabilt boende ofta en förutsättning för att kunna delta i behandling och för att komma ifrån ett missbruk eller beroende. Riktlinjerna innehåller därför rekommendationer om insatser för att främja boendestabilitet och sysselsättning för personer med missbruk och beroende.
Många personer med missbruk och beroende behöver vård, stöd och behandling från flera olika myndigheter och verksamheter samtidigt. Riktlinjerna ger därför rekommendationer om olika insatser för personer som behöver hjälp att samordna sina olika vård- och stödåtgärder.
För att stödja de människor som finns i en person med missbruk eller beroendes närhet rekommenderar Socialstyrelsen psykosocialt stöd till vuxna anhöriga, och även åtgärder för anhöriga som vill motivera personer med missbruk eller beroende till behandling.
Behandling vid samsjuklighet
Med samsjuklighet menas här att någon har både ett diagnostiserat missbruk eller beroende och någon annan form av psykisk störning. Personer med samsjuklighet har en ökad risk för ett sämre förlopp. Därför är det viktigt att uppmärksamma samsjuklighet och att behandla båda tillstånden samtidigt.
Socialstyrelsen rekommenderar bland annat att hälso- och sjukvården erbjuder integrerad behandlingsmetod till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom. Integrerad behandlingsmetod fokuserar på både det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet, inom ramen för en psykologisk och psykosocial behandlingsmodell.
Behandling av ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem
Det är viktigt att missbruk och beroende uppmärksammas även hos ungdomar. Ungdomar svarar inte alltid på insatser och behandlingsmetoder som är utvecklade för vuxna. Det kan därför krävas särskilda interventioner som är utarbetade för ungdomar och deras förutsättningar. Socialstyrelsen ger rekommendationer dels om interventioner som bygger på motivationstekniker (till exempel motiverande samtal eller MET) eller på en kombination av detta och KBT, dels om behandling baserad på familjeterapi som bygger på att hela eller delar av familjen involveras.
Rekommendationernas konsekvenser
Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva förändringar i fråga om samverkan, utbildning och fortbildning samt resurser för att fler ska få tillgång till de rekommenderade åtgärderna. Inledningsvis innebär rekommendationerna generellt ökade kostnader. På längre sikt förväntas dock kostnaderna återgå till nuvarande nivåer eller minska, eftersom mer effektiva åtgärder används. Bedömningen avser nationell nivå och konsekvenserna kan därmed skilja sig lokalt och regionalt.
För att kunna införa riktlinjerna i verksamheterna är det viktigt med samarbete mellan socialtjänstens missbruks- och beroendevård och hälso- och sjukvårdens psykiatri, beroendevård och primärvård. Vidare kan det innebära att små kommuner behöver samarbeta för att kunna erbjuda ett bredare utbud av insatser och en integrerad vård och behandling. För att följa rekommendationerna om arbetslivsinriktad rehabilitering och boendeinsatser kommer det också att krävas samverkan mellan flera olika aktörer. För att införa rekommendationerna om bedömningsinstrument, psykologisk och psykosocial behandling och psykosociala stödinsatser krävs en generell kompetenshöjning och utbildnings- och handledningsinsatser såväl när det gäller kunskapen om missbruk och beroende som i specifika metoder.