ES2212208T3 - Composicion farmaceutica para uso en el tratamiento de diabetes. - Google Patents
Composicion farmaceutica para uso en el tratamiento de diabetes.Info
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Abstract
COMPOSICION FARMACEUTICA QUE CONTIENE UN POTENCIADOR DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA EN COMBINACION CON OTROS ANTIDIABETICOS QUE SE DIFERENCIAN DEL POTENCIADOR EN EL MECANISMO DE ACCION, QUE MUESTRA UN POTENTE EFECTO DEPRESOR SOBRE LA HIPERGLUCEMIA DIABETICA Y QUE ES UTIL PARA LA PROFILAXIS Y EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES.
Description
Composición farmacéutica para uso en el
tratamiento de diabetes.
La presente invención se refiere a una
composición farmacéutica que comprende un mejorador de la
sensibilidad a la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona
o una de sus sales farmacológicamente aceptables en combinación
con la metformina.
En años recientes, la patología de la diabetes se
ha llegado a comprender más y mejor y, en paralelo, se han
desarrollado los fármacos específicos para los estados patológicos
respectivos. En consecuencia han aparecido uno detrás de otro una
variedad de fármacos que tienen nuevos mecanismos de acción.
Los mejoradores de la sensibilidad a la insulina
también conocidos como desbloqueantes de la resistencia a la
insulina, ya que tienen la acción de normalizar la función del
receptor de insulina incapacitado, están siendo objeto de gran
atención en estos años.
En relación con estos mejoradores de la
sensibilidad a la insulina, se ha desarrollado un compuesto muy útil
que es la pioglitazona [Fujita et al., Diabetes, 32,
804-810, 1983, documento de patente
JP-A S55(1980)-22636
(EP-A 8203), documento de patente
JP-A S61 (1986)-267580
(EP-A 193256)]. La pioglitazona restaura la función
del receptor de insulina incapacitado para normalizar la
distribución desigual de los trasportadores de glucosa en las
células, los sistemas enzimáticos principales asociados con el
glucometabolismo, tal como la glucoquinasa, y los sistemas
enzimáticos asociados con el metabolismo de lípidos, tal como la
lipasa de las lipoproteínas. Como resultado, la resistencia a la
insulina se desbloquea para mejorar la tolerancia a la glucosa, y
bajar las concentraciones en el plasma de los lípidos neutros y los
ácidos grasos libres. Ya que estas acciones de la pioglitazona son
comparativamente graduales y el riesgo de efectos secundarios en la
administración a largo plazo es también bajo, este compuesto es útil
para los pacientes obesos de los que se presume que pudieran ser
altamente insulino-resistentes.
Los mejoradores de la sensibilidad a la insulina
como CS-045, los derivados de la tiazolidinadiona y
los derivados sustituidos de la tiazolidinadiona se han descrito
también para usarse en combinación con la insulina, documento de
patente [JP-A H4(1992)-66579,
documento de patente JP-A
H4(1992)-69383, documento de patente
JP-A H5(1993)-202042]. Sin
embargo, la composición farmacéutica de la presente invención que
tiene una combinación específica es desconocida.
La diabetes es una enfermedad crónica con
manifestaciones patológicas diversas y está acompañada por
trastornos del metabolismo de los lípidos y trastornos
circulatorios así como trastornos del glucometabolismo. Como
resultado, en muchos casos la diabetes tiende a progresar vinculada
a varias complicaciones. Así que es necesario seleccionar el
fármaco de elección para el estado de enfermedad prevaleciente en
cada caso. Sin embargo, esta selección está a menudo dificultada en
el marco clínico ya que el empleo único de cada fármaco individual
no es capaz de producir efectos suficientes en algunos estados de
enfermedad y hay varios problemas tales como los efectos secundarios
que son causados por un aumento de la dosis o una administración a
largo plazo.
En vista del estado de la técnica, los autores de
la presente invención investigaron para desarrollar antidiabéticos
que virtualmente no causaran reacciones adversas ni siquiera en la
administración a largo plazo y pudieran ser eficaces para un gran
colectivo de la población diabética. Como consecuencia,
descubrieron que el anterior objeto puede conseguirse usando un
mejorador de la sensibilidad a la insulina, tal como el fármaco
descrito anteriormente en combinación con la metformina, y
consecuentemente han llevado a cabo la presente invención.
Por tanto, la presente invención se refiere a una
composición farmacéutica que comprende un mejorador de la
sensibilidad a la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxifenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona
o una de sus sales farmacológicamente aceptables. En combinación
con la metformina.
Preferiblemente, el mejorador de la sensibilidad
a la insulina es especialmente pioglitazona.
La sal farmacológicamente aceptable del mejorador
de la sensibilidad a la insulina está ejemplarizada por las sales
con bases inorgánicas, sales con bases orgánicas, sales con ácidos
inorgánicos, sales con ácidos orgánicos, y sales con aminoácidos
básicos o ácidos.
Ejemplos preferidos de sales con bases
inorgánicas incluyen sales con metales alcalinos tales como sodio,
potasio, etc., sales con metales alcalinotérreos tales como calcio,
magnesio, etc., y sales con aluminio, amonio, etc.
Ejemplos preferidos de sales con bases orgánicas
incluyen sales con trimetilamina, trietilamina, piridina, picolina,
etanolamina, dietanolamina, trietanolamina, diciclohexilamina,
N,N-dibenciletilendiamina, etc.
Ejemplos preferidos de sales con ácidos
inorgánicos incluyen sales con ácido clorhídrico, ácido
bromhídrico, ácido nítrico, ácido sulfúrico, ácido fosfórico,
etc.
Ejemplos preferidos de sales con ácidos orgánicos
incluyen sales con ácido fórmico, ácido acético, ácido
trifluoroacético, ácido fumárico, ácido oxálico, ácido tartárico,
ácido maleico, ácido cítrico, ácido succínico, ácido málico, ácido
metanosulfónico, ácido bencenosulfónico, ácido
p-toluensulfónico, etc.
Ejemplos preferidos de sales con aminoácidos
básicos incluyen sales con arginina, lisina, ornitina, etc., y
ejemplos preferidos de sales con aminoácidos ácidos incluyen sales
con ácido aspártico, ácido glutámico, etc.
Cuando el mejorador de la sensibilidad a la
insulina es pioglitazona, la sal farmacológicamente aceptable es
preferiblemente una sal con un ácido inorgánico, más
preferiblemente una sal con ácido clorhídrico. Especialmente, la
pioglitazona es usada preferiblemente en la forma de sal con ácido
clorhídrico.
La composición farmacéutica que comprende el
mejorador de la sensibilidad a la insulina en combinación con la
metformina puede prepararse mezclando los respectivos componentes
activos todos juntos o independientemente con un vehículo,
excipiente, aglutinante, diluyente, etc. fisiológicamente aceptable
y administrando la mezcla o las mezclas por vía oral o no oral como
una composición farmacéutica. Cuando los componentes activos están
formulados independientemente, las formulaciones respectivas pueden
ser extemporáneamente mezcladas usando un diluyente o semejante, y
administradas, o pueden ser administradas independientemente, al
mismo tiempo o a intervalos establecidos al mismo sujeto.
La forma de la dosis para la susodicha
composición farmacéutica incluye formas tales de dosificación oral
como gránulos, polvos, comprimidos, cápsulas, jarabes, emulsiones,
suspensiones, etc. y formas de dosificación no orales tales como
inyectables (por ejemplo inyectables subcutáneos, intravenosos,
intramusculares e intraperitoneales), infusiones de gota a gota,
formas de aplicación externas (por ejemplo preparaciones para
pulverizador nasal, preparaciones trasdérmicas, ungüentos etc.), y
supositorios (por ejemplo supositorios rectales y vaginales).
Estas formas de dosificación pueden fabricarse
por la técnica conocida per se convencionalmente usada en los
procedimientos farmacéuticos. Los procedimientos específicos de
fabricación son como se describen a continuación.
Para fabricar una forma de dosificación oral, se
añade un excipiente (por ejemplo lactosa, sucrosa, almidón,
manitol, etc.) un dispersante (por ejemplo carbonato cálcico,
carboximetilcelulosa cálcica, etc.) un aglutinante (por ejemplo
\alpha-almidón, goma arábiga,
carboximetilcelulosa, polivinilpirrolidona, hidroxipropilcelulosa,
etc.), y un lubricante (por ejemplo talco, estearato magnésico,
polietilenglicol 6000 etc.) por ejemplo se añaden al componente o
componentes activos y la composición resultante se comprime. Cuando
es necesario, el producto comprimido se recubre, por la técnica
conocida, para enmascarar el sabor o para disolución entérica o
liberación retardada. El material de recubrimiento que puede usarse
incluye, por ejemplo, etilcelulosa, hidroximetilcelulosa,
polioxietilenglicol, ftalato de acetato de celulosa, ftalato de
hidroxipropilmetilcelulosa, y Eudragit (Rohm & Haas, Alemania,
copolímero metacrílico-acrílico).
Los inyectables pueden fabricarse típicamente por
el procedimiento siguiente. El componente activo o componentes se
disuelven, suspenden o emulsionan en un vehículo acuoso (por
ejemplo agua destilada, solución fisiológica salina, solución de
Ringer, etc.) o un vehículo oleoso (por ejemplo aceite vegetal tal
como aceite de oliva, aceite de sésamo, aceite de semillas de
algodón, aceite de maíz, etc. o propilenglicol) junto con un
dispersante (por ejemplo Tween 80 (Atlas Powder, U.S.A.), HCO 6D
(Nikko Chemicals), polietilenglicol, carboximetilcelulosa, alginato
sódico, etc.), un conservante (por ejemplo
p-hidroxibenzoato de metilo,
p-hidroxibenzoato de propilo, alcohol bencílico,
clorobutanol, fenol, etc.), un agente isotónico (por ejemplo cloruro
sódico, glicerol, sorbitol, glucosa, azúcar invertida, etc.) y
otros aditivos. Si se desea, un solubilizante (por ejemplo
salicilato sódico, acetato sódico, etc.) un estabilizante (por
ejemplo albúmina de suero humano), un agente calmante (por ejemplo
cloruro de benzalconio, hidrocloruro de procaína, etc.) y otros
aditivos pueden también añadirse.
Una forma de dosificación para aplicación externa
puede fabricarse procesando el componente o componentes activos en
una composición sólida, semisólida o líquida. Para fabricar una
composición sólida, por ejemplo, el componente o componentes
activos, como tales o mezclados con un excipiente, (por ejemplo
lactosa, manitol, almidón, celulosa microcristalina, sucrosa, etc.),
un espesante (por ejemplo gomas naturales, derivados de celulosa,
polímeros acrílicos, etc.), etc., se procesan en polvo. La
composición líquida puede fabricarse sustancialmente en la misma
forma que los inyectables mencionados anteriormente. La composición
semisólida se proporciona preferiblemente en un gel acuoso o
aceitoso o en forma de ungüento. Estas composiciones pueden
opcionalmente contener un agente de control del pH (por ejemplo
ácido carbónico, ácido fosfórico, ácido cítrico, ácido clorhídrico,
hidróxido sódico, etc.), y un conservante (por ejemplo los ésteres
del ácido p-hidroxibenzoico, clorobutanol, cloruro
de benzalconio, etc.), entre otros aditivos.
Los supositorios pueden fabricarse procesando el
componente activo o componentes en una composición aceitosa o
acuosa, tanto si es sólido, semisólido o líquido. La base
oleaginosa que se puede usar incluye, por ejemplo, glicéridos de
ácidos grasos superiores [por ejemplo manteca de cacao, Witepsols
(Dinamit-Nobel), etc.], ácidos grasos de cadena
media [por ejemplo Migriols (Dinamit-Nobel), etc],
aceites vegetales (por ejemplo aceite de sésamo, aceite de soja,
aceite de semillas de algodón, etc.), etc. Las bases solubles en
agua incluyen, por ejemplo, polietilenglicol, propilenglicol, etc.
Las bases hidrofílicas incluyen, por ejemplo, gomas naturales,
derivados de celulosa, polímeros de vinilo, y polímeros acrílicos,
etc.
La composición farmacéutica de la presente
invención es baja en toxicidad y puede usarse con seguridad en
mamíferos (por ejemplo humanos, ratones, ratas, conejos, perros,
gatos, bóvidos, caballos, cerdos, monos).
La dosis de la composición farmacéutica de la
presente invención puede determinarse apropiadamente por referencia
a las dosis recomendadas para los componentes activos respectivos y
pueden seleccionarse apropiadamente según el paciente, la edad del
paciente y su peso corporal, su estado clínico actual, el tiempo de
administración, la forma farmacéutica de la dosis, el método de
administración, y la combinación de los componentes activos, entre
otros factores. Por ejemplo, la dosis del mejorador de la
sensibilidad a la insulina para un adulto puede seleccionarse del
intervalo de dosis clínica oral de 0,01 a 10 mg/kg de peso corporal
(preferiblemente 0,05 a 10 mg/kg de peso corporal, más
preferiblemente 0,05 a 5 mg/kg de peso corporal) o del intervalo de
dosis clínica parenteral de 0,005 a 10 mg/kg de peso corporal
(preferiblemente 0,01 a 10 mg/kg de peso corporal (preferiblemente
0,01 a 1 mg/kg de peso corporal). El otro componente activo o
componentes que tienen diferentes modos de acción para el uso en
combinaciones pueden también usarse en intervalos de dosis
seleccionados por referencia a los intervalos de dosis clínicas
recomendadas respectivas. La frecuencia preferida de administración
es 1 a 3 veces al día.
Las proporciones de los componentes activos en la
composición farmacéutica de la presente invención pueden
seleccionarse apropiadamente según el paciente, la edad del
paciente y su peso corporal, su estado clínico actual, el tiempo de
administración, la forma de dosificación, el método de
administración, y la combinación de los componentes activos, entre
otros factores.
La composición farmacéutica de la presente
invención muestra un efecto sinérgico marcado cuando se comparan
sus efectos con la administración de cada componente activo por
separado. Por ejemplo, cuando se comparó la acción de cada
ingrediente activo en la rata obesa diabética Wistar, con obesidad
genética, con los efectos observados después de su administración
conjunta, se observó una marcada mejoría en la hiperglucemia y en
la reducción a la tolerancia a la glucosa. De esta forma, la
composición farmacéutica de la presente invención reduce el nivel
de glucosa en los diabéticos más efectivamente que lo hace la
administración de cada componente por separado y, por lo tanto,
puede ventajosamente usarse en la profilaxis y tratamiento de las
complicaciones diabéticas.
Adicionalmente, puesto que la composición
farmacéutica de la presente invención muestra suficiente eficacia
con dosis reducidas de los componentes cuando se compara con la
administración de cualquiera de los componentes activos por
separado, los efectos secundarios de los componentes respectivos
(por ejemplo, trastornos gastrointestinales tales como diarreas
etc.) también pueden reducirse.
La composición farmacéutica de la presente
invención puede prepararse de manera análoga a las formulaciones de
referencia siguientes.
Ejemplo de referencia
1
(1) | Hidrocloruro de pioglitazona | 30,0 mg | |
(2) | Voglibosa | 0,2 mg | |
(3) | Lactosa | 60,0 mg | |
(4) | Celulosa microcristalina | 79,8 mg | |
(5) | Estearato de magnesio | 10,0 mg | |
Total | 180,0 mg |
Se mezclan bien las cantidades totales de (1),
(2), (3) y (4) y la mitad de la cantidad de (5) y se granulan de
manera convencional. Se añade entonces el resto de (5) y después de
mezclarlo todo, se rellena una cápsula de gelatina dura con la
composición.
\newpage
Ejemplo de referencia
2
(1) | Hidrocloruro de pioglitazona | 10,00 mg | ||
(2) | Glibenclamida | 1,25 mg | ||
(3) | Lactosa | 86,25 mg | ||
(4) | Almidón de maíz | 20,00 mg | ||
(5) | Polietilenglicol | 2,50 mg | ||
(6) | Hidroxipropilcelulosa | 4,00 mg | ||
(7) | Carmellosa de calcio | 5,50 mg | ||
(8) | Estearato de magnesio | 0,50 mg | ||
Total | 130,00 mg | (por comprimido) |
Se mezclan bien las cantidades totales de (1),
(2), (3), (4) y (5), 2/3 de las cantidades de (6) y (7), y 1/2 de
la cantidad de (8) y se granulan de manera convencional. Se añade
entonces el resto de (6), (7) y (8) a la granulación, que se mezcla
bien, y se comprime la composición total con una máquina de
comprimir. La dosis para un adulto es de 3 comprimidos/día, para
tomar de 1 a 3 dosis.
Ejemplo de referencia
3
(1) | Hidrocloruro de pioglitazona | 10 mg | |
(2) | Epalrestat | 50 mg | |
(3) | Lactosa | 55 mg | |
(4) | Celulosa microcristalina | 55 mg | |
(5) | Estearato de magnesio | 10 mg | |
Total | 180 mg |
Se mezclan bien las cantidades totales de (1),
(2), (3) y (4) y 1/2 de la cantidad de (5) y se granulan de manera
convencional. Se añade entonces el resto de (5) y se rellena una
cápsula de gelatina dura con la composición. La dosis para un
adulto es de 3 comprimidos/día, para tomar de 1 a 3 dosis.
La composición farmacéutica de la presente
invención muestra un potente efecto depresor de la hiperglucemia
diabética y es útil en la profilaxis y tratamiento de la diabetes.
Además, esta composición farmacéutica es útil en el tratamiento y
profilaxis de las complicaciones diabéticas tales como la
neuropatía diabética, nefropatía, retinopatía, macroangiopatía, y
osteopenia. Adicionalmente, por medio de la selección apropiada de
los tipos de fármacos usados como componentes, ruta de
administración, dosis etc. según el estado clínico, puede esperarse
eficacia hipoglucémica en la terapia a largo plazo con un riesgo
extremadamente bajo de efectos secundarios.
Claims (23)
1. Una composición farmacéutica que comprende un
mejorador de la sensibilidad a la insulina seleccionado de la
pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, en combinación
con la metformina.
2. Una composición farmacéutica según la
reivindicación 1, en la que el mejorador de la sensibilidad a la
insulina y la metformina se formulan conjuntamente.
3. Una composición farmacéutica según la
reivindicación 1, en la que el mejorador de la sensibilidad a la
insulina y la metformina se formulan independientemente para una
administración simultánea o a intervalos sucesivos al mismo
paciente.
4. Una composición farmacéutica según una
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en la que el mejorador de
la sensibilidad a la insulina es la pioglitazona o su
hidrocloruro.
5. Una composición farmacéutica según una
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, en la que el mejorador de
la sensibilidad a la insulina es el compuesto
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona
o una de sus sales farmacéuticamente aceptables.
6. Una composición farmacéutica según una
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, que es para la profilaxis
o tratamiento de la diabetes.
7. Una composición farmacéutica según una
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 3, que es para la profilaxis
o tratamiento de las complicaciones diabéticas.
8. El uso de un mejorador de la sensibilidad a la
insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, para la
fabricación de fármacos usados en la reducción de la cantidad de la
metformina que se necesita administrar a un paciente diabético.
9. El uso de un mejorador de la sensibilidad a la
insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, para la
fabricación de fármacos usados en la reducción de los efectos
secundarios de la metformina en la administración a un paciente
diabético.
10. El uso de un mejorador de la sensibilidad a
la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, en combinación
con la metformina para la fabricación de fármacos para la profilaxis
y tratamiento de la diabetes.
11. El uso de un mejorador de la sensibilidad a
la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, en combinación
con la metformina para la fabricación de fármacos para la profilaxis
y tratamiento de las complicaciones diabéticas.
12. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 8 a 11, en el que el mejorador de la sensibilidad
de la insulina es la pioglitazona o su hidrocloruro.
13. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 8 a 11, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina es el compuesto
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacéuticamente aceptables.
14. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 10 ó 11, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se administran simultáneamente al
mismo sujeto.
15. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 10 ó 11, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se administran en intervalos
sucesivos al mismo sujeto.
16. El uso de un mejorador de la sensibilidad a
la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables para la
fabricación de un fármaco que comprende una combinación de un
mejorador de la sensibilidad a la insulina seleccionado de la
pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, y la metformina
para la profilaxis y tratamiento de la diabetes.
17. El uso de un mejorador de la sensibilidad a
la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables para la
fabricación de un fármaco que comprende una combinación de un
mejorador de la sensibilidad a la insulina seleccionado de la
pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, y la metformina
para la profilaxis y tratamiento de las complicaciones
diabéticas.
18. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 16 ó 17, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se encuentran juntos en la misma
formulación.
19. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 16 ó 17, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se formulan independientemente para
una administración simultánea o a intervalos sucesivos al mismo
paciente.
20. El uso de la metformina para la fabricación
de fármacos que comprenden una combinación de un mejorador de la
sensibilidad a la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, y la metformina
para la profilaxis y tratamiento de la diabetes.
21. El uso de la metformina para la fabricación
de fármacos que comprenden una combinación de un mejorador de la
sensibilidad a la insulina seleccionado de la pioglitazona,
5-[[4-[2-(metil-2-piridilamino)etoxi]fenil]metil]-2,4-tiazolidinadiona,
o una de sus sales farmacológicamente aceptables, y la metformina
para la profilaxis y tratamiento de las complicaciones
diabéticas.
22. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 20 ó 21, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se formulan conjuntamente.
23. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 20 ó 21, en el que el mejorador de la sensibilidad
a la insulina y la metformina se formulan independientemente para
la administración simultánea o a intervalos sucesivos al mismo
paciente.
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