CN105556305A

CN105556305A - 用于肾损伤和肾衰竭的诊断及预后的方法和组合物

Info

Publication number: CN105556305A
Application number: CN201480044695.1A
Authority: CN
Inventors: P·麦克弗森; L·S·查瓦拉
Original assignee: Astute Medical Inc
Current assignee: Astute Medical Inc
Priority date: 2013-06-05
Filing date: 2014-06-05
Publication date: 2016-05-04
Also published as: US20160146832A1; WO2014197729A1; US20200271669A1; EP3004873A1; EP3004873B1; EP3004873A4; HK1222455A1

Abstract

本发明目的是提供肾功能的功能评估连同生物标记物结果的组合，以改善处于急性肾损伤风险或者具有急性肾损伤的患者的评估。袢利尿剂例如呋塞米抑制整个髓袢升支粗段中的腔内氯化物主动转运，从而防止钠重吸收并导致尿钠排泄和尿流增加。袢利尿剂诱导的尿排出量增加可能是在早期AKI环境下评估肾小管功能完整性的方法，因此作为肾小管功能临床评估的肾对利尿剂激发的响应或其缺乏可以在其临床显现(例如肌酐升高)之前鉴别具有严重肾小管损伤的患者。

Description

用于肾损伤和肾衰竭的诊断及预后的方法和组合物

本申请要求2013年6月5日提交的美国临时专利申请No.61/831,294和2013年8月6日提交的美国临时专利申请No.61/862,913的优先权，上述每个申请在此整体并入本文。

发明背景

提供对本发明背景的以下讨论仅仅用于帮助读者理解本发明而并非承认描述或构成本发明的现有技术。

肾脏负责从体内排泄水和溶解物。它的功能包括维持酸碱平衡、调节电解质浓度、控制血容量和调节血压。因此，肾脏功能因损伤和/或疾病的丧失导致大量的发病及死亡。肾损伤的详细论述提供在Harrison的PrinciplesofInternalMedicine，第17版，McGrawHill，NewYork，第1741-1830页中，该文献在此以引用的方式整体并入。肾病和/或肾损伤可为急性的或慢性的。急性和慢性肾病描述如下(来自CurrentMedicalDiagnosis&Treatment2008，第47版，McGrawHill，NewYork，第785-815页，该文献在此以引用的方式整体并入)：“急性肾衰竭是肾功能在几小时至几天内恶化，导致含氮废物(如脲氮)和肌酐滞留在血液中。这些物质的滞留被称为氮质血症。慢性肾衰竭(慢性肾病)因肾功能在几个月至几年内的异常丧失而引起。”

急性肾衰竭(ARF，也称为急性肾损伤，或AKI)是肾小球过滤急剧(一般在约48小时至1周内检测出)降低。该过滤能力的丧失导致由肾脏正常排泄的含氮(脲和肌酐)和不含氮废物的滞留、尿排出量减少，或两者兼而有之。据报道，ARF使约5％入院，4-15％心肺旁路手术，及多达30％重症监护治疗恶化。ARF按起因可分为肾前性、肾因性或肾后性ARF。肾因性疾病可进一步分为肾小球异常、肾小管异常、间质异常和血管异常。ARF的主要原因描述于下表中，该表改自MerckManual，第17版，第222章，其在此以引用的方式整体并入。

在缺血性ARF的情况下，病程可分成四个阶段。在持续几小时至几天的起始阶段期间，肾脏灌注降低正发展为损伤。肾小球超滤减少，滤液流量因肾小管内的碎片而减少，并且滤液通过受损的上皮发生回漏。此阶段期间，肾损伤可通过肾脏再灌注而被介导。起始之后是扩展阶段，该阶段的特征是持续的缺血性损伤和炎症，并且可能涉及内皮损伤和血管充血。在持续1至2周的维持阶段期间，肾细胞出现损伤，并且肾小球过滤和尿排出量达到最小。随后可以是恢复阶段，其中肾上皮细胞得以被修复，GFR逐渐复原。尽管如此，但患有ARF的受试者的存活率可能还是低至约60％。

因放射造影剂(也称为造影介质)及其它肾脏毒素(如环孢霉素)、抗生素(包括氨基糖苷类)和抗癌药(如顺铂)引起的急性肾损伤在几天至大概一周的时间段内显现出来。造影诱发的肾病(CIN，其是由放射造影剂引起的AKI)被认为是由肾内血管收缩(导致缺血性损伤)且因产生对肾小管上皮细胞具有直接毒性的活性氧类而引起的。CIN传统上表现为血脲氮和血清肌酐的急性(24-48h内发作)但可逆(3-5天达到峰值，1周内消退)的升高。

通常报导的用于确定和检测AKI的标准是血清肌酐的急剧(一般在约2-7天内或在住院期间内)升高。虽然使用血清肌酐的升高来确定和检测AKI已得到良好的确定，但血清肌酐升高的幅度和定义AKI的测量时间在出版物之间却有很大的差异。传统上，血清肌酐相对大的增长(如100％、200％、至少100％的增长到2mg/dL以上的值及其它定义)用于定义AKI。然而，目前的趋势是使用较小的血清肌酐升高来定义AKI。血清肌酐升高、AKI与相关的健康风险之间的关系的综述见于Praught和Shlipak，CurrOpinNephrolHypertens14：265-270，2005和Chertow等，JAmSocNephrol16：3365-3370，2005中，上述文献与其中所列的参考文献在此以引用的方式整体并入。如这些出版物中所述，现在已知急性恶化的肾功能(AKI)和增加的死亡风险及其它不利的结果与血清肌酐的极小增长有关。这些增长可确定为相对(百分比)值或标称值。已报道，血清肌酐较损伤前的值相对增长低至20％就表明了急性恶化的肾功能(AKI)和增大的健康风险，但更常见报道的定义AKI和增大的健康风险的值是至少25％的相对增长。已报道，低至0.3mg/dL、0.2mg/dL或甚至0.1mg/dL的标称增长表明有恶化的肾功能和增大的死亡风险。已经用血清肌酐升至这些阈值的不同时间段来定义AKI，例如范围为2天、3天、7天或定义为患者住院或入住重症监护病房时间的可变时间段。这些研究表明，对于恶化的肾功能或AKI，没有特定的血清肌酐升高阈值(或升高所用的时间段)，而是风险性随血清肌酐升高幅度的增加而连续增大。

一项研究(Lassnigg等，JAmSocNephrol15：1597-1605，2004，其在此以引用的方式整体并入)对血清肌酐的增加和减少进行了研究。心脏手术后具有-0.1至-0.3mg/dL的血清肌酐轻微下降的患者死亡率最低。血清肌酐下降较大(超过或等于-0.4mg/dL)或血清肌酐有任何增长的患者死亡率较高。这些研究结果使作者得出结论，即使肾功能的非常微小的变化(如手术48小时内通过肌酐较小变化所检测到的)也严重影响患者的结果。为了对用于在临床试验和临床实践中利用血清肌酐来定义AKI的统一分类系统达成共识，Bellomo等(CritCare.8(4)：R204-12，2004，其在此以引用的方式整体并入)提出了用于将AKI患者分级的以下分类：

“风险”：血清肌酐较基线增长1.5倍，或尿生成＜0.5ml/kg体重/h，持续6小时；

“损伤”：血清肌酐较基线增长2.0倍，或尿生成<0.5ml/kg/h，持续12小时；

“衰竭”：血清肌酐较基线增长3.0倍，或肌酐>355μmol/l(升高>44)，或尿排出量低于0.3ml/kg/h持续24小时，或无尿持续至少12小时；

并包括两种临床结果：

“丧失”：对肾替代疗法的持续需求超过四周。

“ESRD”：晚期肾病-对透析的需求超过3个月。

将这些标准称作RIFLE标准，这些标准提供了对肾状态进行分类的有用的临床工具。如Kellum，Crit.CareMed.36：S141-45，2008和Ricci等，KidneyInt.73，538-546，2008中所述(各自在此以引用的方式整体并入)，RIFLE标准提供了已在许多研究中得到确认的AKI的统一定义。

最近，Mehta等，Crit.Care11：R31(doi：10.1186.cc5713)，2007(此文献在此以引用的方式整体并入)提出了用于将AKI患者分级的以下类似分类，其修改自RIFLE：

“阶段I”：血清肌酐增长超过或等于0.3mg/dL(≥26.4μmol/L)，或增至超过或等于基线的150％(1.5倍)，或尿排出量少于0.5mL/kg/小时持续超过6小时；

“阶段II”：血清肌酐增至超过基线的200％(>2倍)，或尿排出量少于0.5mL/kg/小时持续超过12小时；

“阶段III”：血清肌酐增至超过基线的300％(>3倍)，或血清肌酐≥354μmol/L，伴有至少44μmol/L的急性增长，或尿排出量少于0.3mL/kg/小时持续24小时，或无尿持续12小时。

CIN协调工作组(McCollough等，RevCardiovascMed.2006；7(4)：177-197，在此以引用的方式整体并入)用25％的血清肌酐升高来定义造影剂诱发的肾病(其是一种类型的AKI)。虽然各组提出的用血清肌酐检测AKI的标准略有不同，但共识是血清肌酐的较小变化(如0.3mg/dL或25％)足以检测AKI(恶化的肾功能)，并且血清肌酐变化幅度是AKI严重程度和死亡风险的指标。

虽然在若干天内连续测量血清肌酐被接受为一种检测和诊断AKI的方法，并且被认为是用于评价AKI患者的最重要的工具之一，但一般认为血清肌酐在诊断、评估和监测AKI患者时有一些局限性。血清肌酐升至被视为AKI诊断值(例如，0.3mg/dL或25％的升高)的时间段可为48小时或更长，这取决于所用定义。由于AKI中的细胞损伤可在数小时内发生，因此在48小时或更久所检测到的血清肌酐升高可能是损伤的晚期指标，并且因此依赖血清肌酐可能延误AKI的诊断。此外，当肾功能快速变化时，血清肌酐并非是精确的肾脏状态及AKI最急性阶段期间的治疗需求的良好指标。一些AKI患者会完全恢复，一些将需要透析(短期或长期)，而一些则会有其它不利的结果，包括死亡、严重的不良心脏事件和慢性肾病。因为血清肌酐是过滤速度的指标，所以它并不区分AKI的起因(肾前性、肾因性、肾后性梗阻、粥样栓塞性等)或肾因性疾病中损伤的类别或位置(例如，起源于肾小管、肾小球或间质)。尿排出量受到类似的限制，了解这些事情对管理和治疗AKI患者而言是至关重要的。

这些限制强调了需要更好的方法来检测和评估AKI，特别是在早期和亚临床阶段，以及在可能出现肾脏恢复和修复的后期。此外，需要更好地鉴别处于患有AKI风险的患者。

发明概述

然而，因为根据定义，袢利尿剂的施用是有可能具有不希望的全身效应的介入程序，本发明依赖于对获自患者的液体样品的初始生物标记物测定，以提供患者急性肾损伤风险的初始评估。通过使生物标记物测定结果与患者的急性肾损伤风险相关联，确定患者接受利尿应激评价的适合性；实际上，如果患者的生物标记物结果指示急性肾损伤的实质风险，则对随后利尿应激评价的需求降低，并且患者可以基于生物标记物结果指示的风险来治疗。如果生物标记物结果指示降低的风险，则利尿应激评价可以向临床医生提供额外的风险信息。

因此，在第一方面，本发明涉及一种评价患者急性肾损伤进展的方法，包括：

对获自患者的体液样品进行生物标记物测定以提供测定结果，其中所述生物标记物测定中的所述生物标记物与急性肾损伤风险相关联；

使所述测定结果与相对于个体预定群体风险的患者急性肾损伤风险相关联；

利用患者的急性肾损伤风险而分类患者接受利尿应激评价的适合性；

如果患者被分类为适合的，则对患者进行所述利尿应激评价以提供呋塞米诱导的尿排出量值；和

使所述利尿诱导的尿排出量值与急性肾损伤进展风险相关联。

适合本发明生物标记物测定组成部分的生物标记物包括但不限于选自由以下组成的组的一种或多种生物标记物：金属蛋白酶抑制剂2、血小板反应蛋白-1、抗白细胞蛋白酶、胰岛素样生长因子结合蛋白7、金属蛋白酶抑制剂4、金属蛋白酶抑制剂1、透明质酸、跨膜糖蛋白NMB、卵泡抑素、肝细胞生长因子、肿瘤坏死因子受体超家族成员6、生长调节的α蛋白、C-C基序趋化因子24、金属蛋白酶抑制剂3、C-X-C基序趋化因子6、肿瘤坏死因子受体超家族成员11B、半胱氨酸蛋白酶抑制剂-C、β-2-微球蛋白、血清白蛋白、丛生蛋白、白介素-8、嗜中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白、白介素-2受体α链、甲型肝炎病毒细胞受体1、壳多糖酶-3样蛋白1、血清肌酐和透明质酸。该清单不意为限制性的。在优选实施方案中，本发明的生物标记物测定组成部分可以包括测量金属蛋白酶抑制剂2和/或胰岛素样生长因子结合蛋白7的浓度。

除了生物标记物结果，健康状态、尤其是肾功能的其它临床指标可以包括在用于分类患者接受利尿应激评价的适合性的方法中。此类临床指标可以包括以下一种或多种：患者的基线尿排出量值、患者血清肌酐的基线变化、人口统计信息(例如，体重、性别、年龄、种族)、医疗史(例如，家族史、手术类型、预先存在的疾病例如动脉瘤、充血性心力衰竭、子痫前期、子痫、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、蛋白尿、肾功能不全或败血症，毒素接触类型例如接触NSAID、环孢菌素、他克莫司、氨基糖苷类、膦甲酸、乙二醇、血红蛋白、肌红蛋白、异环磷酰胺、重金属、甲氨蝶呤、不透射线的造影剂或链脲佐菌素)、其它临床变量(例如，血压、体温、呼吸率)、风险评分(APACHE评分、PREDICT评分、UA/NSTEMI的TIMI风险评分、Framingham风险评分、Thakar等的风险评分(J.Am.Soc.Nephrol.16：162-68，2005)、Mehran等的风险评分(J.Am.Coll.Cardiol.44：1393-99，2004)、Wijeysundera等的风险评分(JAMA297：1801-9，2007)、Goldstein和Chawla的风险评分(Clin.J.Am.Soc.Nephrol.5：943-49，2010)或Chawla等的风险评分(KidneyIntl.68：2274-80，2005))、肾小球滤过率、估计肾小球滤过率、尿产率、血清或血浆肌酐浓度、尿肌酐浓度、钠排泄分数、尿钠浓度、尿肌酐与血清或血浆肌酐之比、尿比重、尿渗透压、尿液脲氮与血浆脲氮之比、血浆BUN与肌酐之比、以尿钠/(尿肌酐/血浆肌酐)计算的肾衰竭指数、血清或血浆中性粒细胞明胶酶(NGAL)浓度、尿NGAL浓度、血清或血浆半胱氨酸蛋白酶抑制剂C浓度、血清或血浆心肌钙蛋白浓度、血清或血浆BNP浓度、血清或血浆NTproBNP浓度、和血清或血浆proBNP浓度。可与一种或多种肾损伤标记物测定结果组合的其它肾功能的量度描述于下文和Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine，第17版，McGrawHill，NewYork，第1741-1830页，及CurrentMedicalDiagnosis&Treatment2008，第47版，McGrawHill，NewYork，第785-815页中，上述每个文献在此以引用的方式整体并入。仅作为例子，用于分类患者接受利尿应激评价的适合性的方法可以包括确定患者是否经历了6小时的少尿症，所述少尿症定义为尿排出量<0.5ml/kg/小时、或血清肌酐升高0.3mg/dL或高于基线血清肌酐浓度150-200％的增加。

可使用各种方法来评价生物标记物结果以分类患者为适合或不适合接受利尿应激评价。作为例子，可以选择预先确定将相关群体分成两组或多组的生物标记物的截止值。为了方便，第一组通常称为“非患病”群体，代表具有AKI高风险的那些患者，因此未指示利尿应激评价。第二组代表通过生物标记物结果测量AKI风险小但是可进行利尿应激评价以改善患者管理的那些患者。第二组AKI的相对风险相对于第一组的风险而测定。相对风险为1表示两组之间没有风险差异；而相对风险>1表示第二组中的风险较高。在某些实施方案中，如果相对风险大于1、为约1.5或更大、为约2或更大、为约3或更大、或为约5或更大，则鉴别患者为适合接受利尿应激评价。在其它实施方案中，如果相对风险是1或更小、小于约1.5、小于约2、小于约3、或小于约5，则鉴别患者为不适合接受利尿应激评价。优选地，分类步骤包括：如果患者目前未罹患急性肾损伤则鉴别该患者为适合接受利尿应激评价。

利用ROC分析可以使特定的测试能够区分两个群体。例如，由“第一”亚群和“第二”亚群建立的ROC曲线可用于计算ROC曲线，该曲线下面积提供了该测试质量的量度，所述“第一”亚群的日后肾状态易发生一种或多种变化，所述“第二”亚群则不那么易发生。优选地，本文中所述的测试提供的ROC曲线面积大于0.5，优选为至少0.6，更优选为0.7，还更优选为至少0.8，甚至更优选为至少0.9，和最优选为至少0.95。

在某些方面，可将一种或多种肾损伤标记物或这种标记物的复合物的测量浓度作为连续变量处理。例如，可将任何特定浓度转换成受试者日后肾功能减退、出现损伤、分类等的相应可能性。又在另一替代方案中，阈值可提供在将受试者群分为“多个群体(bins)”时可接受的特异性与敏感性水平，如分为“第一”亚群(例如，易于发生日后肾状态的一种或多种变化、发生损伤、分类等的亚群)和不那么易于发生上述情况的“第二”亚群。通过一种或多种以下测试精确度的测量选择阈值，以将第一群与第二群分离：

优势比大于1，优选为至少约2或更大、或约0.5或更小，更优选为至少约3或更大、或约0.33或更小，还更优选为至少约4或更大、或约0.25或更小，甚至更优选为至少约5或更大、或约0.2或更小，和最优选为至少约10或更大、或约0.1或更小；

特异性大于0.5，优选为至少约0.6，更优选为至少约0.7，还更优选为至少约0.8，甚至更优选为至少约0.9，和最优选为至少约0.95，相应的敏感性大于0.2，优选为大于约0.3，更优选为大于约0.4，还更优选为至少约0.5，甚至更优选为约0.6，又更优选为大于约0.7，还更优选为大于约0.8，更优选为大于约0.9，和最优选为大于约0.95；

敏感性大于0.5，优选为至少约0.6，更优选为至少约0.7，还更优选为至少约0.8，甚至更优选为至少约0.9，最优选为至少约0.95，相应的特异性大于0.2，优选为大于约0.3，更优选为大于约0.4，还更优选为至少约0.5，甚至更优选为约0.6，又更优选为大于约0.7，还更优选为大于约0.8，更优选为大于约0.9，和最优选为大于约0.95；

至少约75％敏感性，与至少约75％特异性组合；

阳性似然比(计算为敏感性/(1-特异性))大于1，至少约2，更优选为至少约3，还更优选为至少约5，和最优选为至少约10；或

阴性似然比(计算为(1-敏感性)/特异性)小于1，小于或等于约0.5，更优选为小于或等于约0.3，和最优选为小于或等于约0.1。

在任何上述测量情况下的术语“约”指给定测量值的+/-5％。

也可使用多个阈值来评估受试者的肾状态。例如，可将“第一”亚群(易于发生日后肾状态的一种或多种变化、出现损伤、分类等)与“第二”亚群(不那么易于发生上述情况)合并成单组。然后将这一组细分成三个或更多个等份(称为三分位数、四分位数、五分位数等，取决于细分的次数)。对受试者根据归属的细分组确定优势比。如果考虑三分位，则最低或最高三分位可用作比较其它细分的参考。指定这一参考细分的优势比为1。相对于该第一个三分位来确定第二个三分位的优势比。即，与第一个三分位中的某人相比，第二个三分位中的某人日后罹患肾状态的一种或多种变化的可能性大3倍。还相对于该第一个三分位来确定第三个三分位的优势比。

在某些实施方案中，根据基于受试者预先存在的肾前性、肾因性或肾后性ARF的一种或多种已知的风险因素的风险分级来选择受试者。例如，正在经历或经历过大血管手术、冠状动脉搭桥或其它心脏手术的受试者；具有预先存在的充血性心力衰竭、子痫前期、子痫、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、蛋白尿、肾功能不全、肾小球过滤低于正常范围、肝硬化、血清肌酐高于正常范围或败血症的受试者；或接触NSAID、环孢菌素、他克莫司、氨基糖苷类、膦甲酸、乙二醇、血红蛋白、肌红蛋白、异环磷酰胺、重金属、甲氨蝶呤、不透射线的造影剂或链脲佐菌素的受试者，这些都是根据本文所述的方法监测风险的优选受试者。

与抑制钠离子(Na+)和氯离子(Cl-)从肾远曲小管再吸收的噻嗪类利尿剂不同，袢利尿剂是作用于肾髓袢升支粗段的利尿剂。可用于本发明方法的袢利尿剂包括但不限于布美他尼、依他尼酸(Edecrin)、呋塞米(Lasix)和托塞米(Demadex)。该清单不意为限制性的。作为例子，本发明的利尿应激评价包括(ii)在静脉内施用袢利尿剂例如呋塞米之前测定患者的基线尿排出量值，(ii)向所述患者静脉内施用有效引起利尿的量的袢利尿剂(呋塞米)，(ii)和测定袢利尿剂诱导的尿排出量值。如在生物标记物结果的情况下，使利尿剂诱导的尿排出量值与急性肾损伤进展风险相关联可以许多方式进行，例如对比袢利尿剂诱导的尿排出量值与截止值，其中所述截止值以至少50％的灵敏度和至少50％的特异性鉴别将会进展至急性肾衰竭的患者。在某些实施方案中，所述截止值以至少75％的灵敏度和至少75％的特异性鉴别将会进展至急性肾衰竭的患者。

作为使用袢利尿剂的附加或替代方案，在进行本发明的利尿应激评价中可以使用选自由以下组成的组的一种或多种利尿剂：甘露醇、呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托塞米氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、氯噻嗪、多噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪、甲氯噻嗪、环噻嗪和美布噻嗪或其等同物。该清单不意为限制性的。

在某些实施方案中，优选地，分配的可能性或风险在于关注的事件可能大约在进行利尿应激评价之时起180天内发生。在特别优选的实施方案中，分配的可能性或风险涉及在较短的时间段内发生的关注的事件，所述较短的时间段例如18个月、120天、90天、60天、45天、30天、21天、14天、7天、5天、96小时、72小时、48小时、36小时、24小时、12小时或更短。在进行利尿应激评价之时的0小时的风险等同于目前病症的诊断。

在某些实施方案中，给受试者静脉内施用流体以平衡利尿诱导的尿排出量。静脉内流体替代的管理是治疗肾损伤和心力衰竭的关键方面。尽管可能需要容量复苏以恢复心输出量，但是这经常导致组织水肿和器官功能障碍。然而，如果用利尿剂或体外疗法追求过度的流体去除，则具有AKI的患者可能出现血容量过低和肾低灌注。因此，本发明可以利用各种手段准确评估利尿应激评价期间的流体状态。作为例子，可以在评价期间连续测量利尿诱导的尿排出量值。连续实时尿排出量监测的传感器装置是本领域已知的。参见例如Panagiotou等人，Contrib.Nephrol.171：194-200，2011；Otero等人，Sensors10：934-51，2010；US20100121220。

在某些实施方案中，作为尿而利尿失去的流体可以通过流体施用来补偿，例如作为静脉内盐水。白蛋白是血浆渗透压的主要决定子，因此在某些实施方案中，白蛋白可以包括在替代流体中。例如，血清白蛋白可以维持在大约20g/L。

在优选实施方案中，利尿诱导的尿排出量值可以通过与控制器可操作连接的传感器测定，所述控制器包括从所述传感器接收电子信号并由传感器信号计算利尿诱导的尿排出量值的微处理器。所述控制器可以进一步可操作连接至流体输注系统。在该系统中，通过微处理器计算的利尿诱导的尿排出量值可用于控制由流体输注系统向患者的流体递送，以自动方式平衡利尿诱导的尿排出量，以优化流体替代管理。

在某些实施方案中，本发明方法可以进一步包括测量尿中出现的利尿应激评价中施用的利尿剂的量。某些患者可以被称为是“利尿剂抗性的”。利尿剂抗性可能由降低的肾功能和减少和延迟的袢利尿剂在肾小管流体中的峰浓度引起，但是其还可见于这些药代动力学异常的存在。尿中出现的利尿剂的量连同响应于利尿而生成的尿量可用于确定患者罹患肾前性肾损伤或急性肾小管肾损伤。鉴别损伤类型的能力可能是指导疗法的关键。肾前性衰竭经常指示具有极低心输出量、细胞外容量不足或急性失血的晚期心脏病。相反，急性肾小管损伤经常指示肾毒性药物、放射照相造影介质的施用和急性肾小球肾炎。全身败血症可以导致肾前性或急性肾小管损伤。

发明详述

急性肾损伤(AKI)是伴随显著致病率和死亡率的临床综合征。AKI的发生率在过去十年加倍还多，并且预计继续增加。具有AKI的患者由大量专业人员护理，包括但不限于急救医生、内科医生、儿科医生、外科医生、重症监护医生和肾病学家。出现了AKI的患者经常需要肾替代疗法(RRT)，但是临床医生对于开始RRT的最佳时间常常有不同意见。在急性肾损伤网络(AKIN)多学科共识会议期间，排名最高的问题是“应该什么时候开始RRT？”。RRT是具有内在风险的侵入程序，并且如果患者注定会在无介入情况下恢复肾功能则其不会愿意开始该疗法。然而，在AKI病程晚期开始RRT的较保守方案可能使患者经受不良结果。因此，如果可以设计预测进展至AKI更严重阶段的可能性的测试，则会更好通知有关RRT开始的最佳时机的决定。

因为血清肌酐和少尿症通常是显著AKI的晚期体征，所以需要更灵敏的诊断测试。该临床需求导致多种候选AKI生物标记物的开发。因为AKI生物标记物水平根据损伤时间和严重度而随时间变化，肾功能的功能评价可以增强生物标记物性能。袢利尿剂呋塞米具有使其成为吸引人的功能性工具的药代动力学性质。作为有机酸，呋塞米紧密结合至血清蛋白，并通过经由近曲小管中人类有机阴离子转运蛋白(hOAT)系统的主动分泌而获得进入肾小管腔。一旦进入肾小管腔，呋塞米抑制整个髓袢升支粗段中的腔内氯化物主动转运，从而防止钠重吸收并导致尿钠排泄和尿流增加。呋塞米诱导的尿排出量增加，结合生物标记物测定，提供了在其通过肌酐升高而临床上明显之前评价肾小管功能完整性的方法。

出于本文件目的，应用以下定义：

如本文中所用，“肾功能损伤”是肾功能量度的急剧的(14天内，优选7天内，更优选72小时内，还更优选48小时内)可测量的下降。这种损伤可通过例如肾小球滤过率或估计GFR的减小、尿排出量的减少、血清肌酐的增加、血清胱抑素C的增加、对肾替代疗法的需求等进行识别。“肾功能的改善”是测量的肾功能的急剧的(14天内，优选7天内，更优选72小时内，还更优选48小时内)可测量的提高。测量和/或估计GFR的优选方法在下文中描述。

如本文中所用，“降低的肾功能”是通过大于或等于0.1mg/dL(≥8.8μmol/L)的血清肌酐的绝对增加、大于或等于20％(基线的1.2倍)的血清肌酐的百分比增加或尿排出量的减少(文献记载的少尿为每小时不到0.5ml/kg)鉴别的肾功能的急剧(14天内，优选7天内，更优选72小时内，还更优选48小时内)降低。

如本文中所用，“急性肾衰竭”或“ARF”是通过大于或等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)的血清肌酐的绝对增加、大于或等于50％(基线的1.5倍)的血清肌酐的百分比增加或尿排出量的减少(文献记载的至少6小时的少尿为每小时不到0.5ml/kg)鉴别的肾功能的急剧(14天内，优选7天内，更优选72小时内，还更优选48小时内)降低。这一术语和“急性肾损伤”或“AKI”同义。

如本文中所用的术语“受试者”指人或非人类生物体。因此，本文中所述的方法和组合物适用于人和动物的疾病。此外，虽然受试者优选为活生物体，但本文中所述的发明也可用于死后分析。优选的受试者是人，最优选的是“患者”，本文中所用的“患者”是指接受疾病或病症的医疗护理的活人。这包括未患所确定的疾病而接受病理体征研究的人。

优选地，测量样品中的分析物。这种样品可得自受试者，或可得自旨在提供给受试者的生物材料。例如，样品可得自对可能移植到受试者中而进行评价的肾，分析物测量用于评价肾预先存在的损害。优选的样品是体液样品。

如本文中所用的术语“体液样品”指出于诊断、预后、分类或评价所关注的受试者(如患者或移植捐赠者)的目的而获得的体液样品。在某些实施方案中，可出于确定进行中的病症的结果或治疗方案对病症的效果的目的而获得这种样品。优选的体液样品包括血液、血清、血浆、脑脊液、尿液、唾液、痰和胸腔积液。此外，本领域技术人员将意识到，某些体液样品在分级分离或纯化程序(例如，将全血分离成血清或血浆组分)后更易于分析。

如本文中所用术语“诊断”指技术人员可估计和/或确定患者是否罹患给定疾病或病症的概率(“可能性”)的方法。在本发明的情况下，“诊断”包括使用对本发明的肾损伤标记物的测定的结果，最优选为免疫测定的结果，任选连同其它临床特征一起，以实现对获得并测定了样品的受试者的急性肾损伤或ARF的诊断(即，出现或未出现)。诊断得以“确定”并不意味着诊断是100％准确的。许多生物标记物可指示多种病症。熟练的临床医生不使用信息缺乏的生物标记物结果，而是将测试结果与其它临床指标一起使用来得出诊断。因此，在预定诊断阈值一侧上的测定生物标记物水平相对于在预定诊断阈值另一侧上的测定水平指示受试者出现疾病的可能性更大。

类似地，预后风险指示出现给定过程或结果的概率(“可能性”)。预后指标水平或预后指标水平的变化(其又与发病概率的增加有关，例如肾功能恶化、日后ARF或死亡)被认为是“表示”患者出现不利结果的“可能性增加”。

袢利尿剂

袢利尿剂是作用于肾髓袢升支粗段的利尿剂。它们在医药中主要用于治疗通常归因于充血性心力衰竭或肾功能不全的高血压和水肿。虽然噻嗪类利尿剂在具有正常肾功能的患者中更有效，但是袢利尿剂在具有受损的肾功能的患者中更有效。

用于本发明的袢利尿剂的实例包括但不限于呋塞米、布美他尼、依他尼酸和托塞米。使用此类袢利尿剂实现利尿的适当剂量是本领域技术人员已知的。作为例子，适当的剂量可以是静脉内施用(通过快速浓注或者经随时间连续输注)40至80mg呋塞米、2至3mg布美他尼、或20至50mg托塞米。肾功能不全引起减少的向肾的血流，这降低了肾小球滤过率(GFR)并减少了袢利尿剂到达其靶器官髓袢的能力。在具有降低的GFR的患者中，用于本发明的袢利尿剂的适当剂量可以与GFR的降低成比例增加。对于口服呋塞米的剂量还可以增加，因为其生物利用率与静脉内施用相比仅是约50％。在严重肾功能不全中，可以采用高达200mg呋塞米、8至10mg布美他尼、或50至100mg托塞米的剂量。

通过施用所需利尿剂、随后测量尿排出量来进行利尿应激评价。作为例子，可以持续6小时和/或总计持续6、8、12或24小时每30分钟或每小时测量尿排出量。这不意味着是限制性的。还可以评价与利尿用途相关的尿的其它特征，例如尿钠、尿钾、尿渗透性等。结果可以表示为最大尿流速，或者随时间的总尿体积。在某些实施方案中，结果与相同变量在利尿剂施用之前的测量相对比。

标记物测定

通常，免疫测定涉及使含有或怀疑含有所关注的生物标记物的样品与至少一种特异性结合所述生物标记物的抗体接触。然后产生指示通过样品中的多肽与抗体结合所形成的复合物的存在或量的信号。然后将该信号与样品中生物标记物的存在或量相关联。检测和分析生物标记物的多种方法和装置是技术人员熟知的。参见例如美国专利6,143,576；6,113,855；6,019,944；5,985,579；5,947,124；5,939,272；5,922,615；5,885,527；5,851,776；5,824,799；5,679,526；5,525,524；和5,480,792，和TheImmunoassayHandbook，DavidWild编，StocktonPress，NewYork，1994，上述每个文献在此以引用的方式整体并入，包括所有表格、附图和权利要求。

本领域中已知的测定装置和方法可在各种夹心、竞争或非竞争性测定形式中利用标记的分子，以产生与所关注的生物标记物的存在或量相关的信号。适合的测定形式还包括色谱法、质谱法和蛋白质“印迹”法。另外，可采用某些方法和装置(如生物传感器和光学免疫测定)来确定分析物的存在或量，无需标记的分子。参见例如美国专利5,631,171和5,955,377，上述每个专利文献在此以引用的方式整体并入，包括所有表格、附图和权利要求。本领域技术人员也会认识到，自动仪表装置(包括但不限于BeckmanAbbottRocheDadeBehring系统)属于能够进行免疫测定的免疫测定分析仪。但可利用任意适合的免疫测定，例如酶联免疫测定(ELISA)、放射免疫测定(RIA)、竞争结合测定等。通常，此类仪器可以用于对引入仪器的样品的全部或一部分测定所关注的分析物，例如通过使样品的全部或一部分与每种关注的分析物的特异性结合剂接触并检测该分析物与其相应结合剂的结合复合物。其它形式是本领域已知的。

可将抗体或其它多肽固定在多种固体载体上以用于测定。可用于固定特异性结合成员的固相包括在固相结合测定中作为固相而开发和/或使用的那些。适合固相的实例包括膜过滤器、基于纤维素的纸、珠(包括聚合、乳胶和顺磁性颗粒)、玻璃、硅片、微粒、纳米粒子、TentaGel、AgroGel、PEGA凝胶、SPOCC凝胶和多孔板。可以通过将抗体或多种抗体以阵列的形式涂覆在固体载体上制备测定条。然后将该测定条浸入测试样品中，然后通过洗涤和检测步骤快速处理，以产生可测量的信号，如染色斑点。抗体或其它多肽可通过直接轭合至测定装置表面或通过间接结合而结合至测定装置的特定区域。在后一种情况的一个实例中，可将抗体或其它多肽固定在颗粒或其它固体载体上，并且该固体载体固定至装置表面。

生物测定需要检测方法，并且量化结果的最常用的方法之一是将可检测的标记物轭合至对所研究的生物系统中的组分之一具有亲和力的蛋白质或核酸。可检测的标记物可包括自身可检测的分子(例如，荧光部分、电化学标记、金属螯合物等)以及可通过产生可检测的反应产物(例如，酶，如辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶等)或通过自身可检测的特异性结合分子(例如，生物素、地高辛、麦芽糖、寡聚组氨酸、2,4-二硝基苯、苯基砷酸盐、ssDNA、dsDNA等)而被间接检测的分子。

固相和可检测的标记轭合物的制备通常包括使用化学交联剂。交联试剂含有至少两个反应性基团，且通常分为同官能交联剂(含相同的反应性基团)和异官能交联剂(含不相同的反应性基团)。通过胺、巯基偶合或非特异性反应的同双官能交联剂可获自多个商业来源。马来酰亚胺、烷基和芳基卤化物、α-卤代酰基和吡啶基二硫化物是硫醇反应性基团。马来酰亚胺、烷基和芳基卤化物和α-卤代酰基与巯基反应形成硫醚键，而吡啶基二硫化物与巯基反应产生混合二硫化物。吡啶基二硫化物产物是可裂解的。亚氨酸酯也非常适用于蛋白质-蛋白质交联。多种异双官能交联剂(各自结合了用于成功轭合的不同属性)是市售的。

在某些方面，本发明提供用于分析所述肾损伤标记物的试剂盒。该试剂盒包含用于分析至少一个测试样品的试剂，该测试样品包含至少一种抗体肾损伤标记物。该试剂盒还可包括进行本文中所述的一种或多种诊断和/或预后关联的装置和说明书。优选的试剂盒包含用于对分析物进行夹心测定的抗体对或对分析物进行竞争性测定的标记物质。优选地，抗体对包含与固相轭合的第一抗体和与可检测的标记物轭合的第二抗体，其中第一和第二抗体各自结合肾损伤标记物。最优选地，各抗体是单克隆抗体。关于使用试剂盒和进行关联的说明书的形式可以是标签，其是指在制造、运输、销售或使用期间的任一时刻附属于或另随附于试剂盒的任何书面或记录的材料。例如，术语标签包括广告传单和小册子、包装材料、说明书、录音带或录像带、计算机磁盘和直接印在试剂盒上的字迹。

抗体

如本文中所用，术语“抗体”是指衍生自、仿效或基本上由一种免疫球蛋白基因或多种免疫球蛋白基因或其片段编码的、能够特异性结合抗原或表位的肽或多肽。参见例如FundamentalImmunology，第三版，W.E.Paul编著，RavenPress，N.Y.(1993)；Wilson(1994；J.Immunol.Methods175：267-273；Yarmush(1992)J.Biochem.Biophys.Methods25：85-97。术语抗体包括保留结合抗原能力的抗原结合部分，即“抗原结合位点”(例如，片段、子序列、互补决定区(CDR))，包括(i)Fab片段，由VL、VH、CL和CHl域组成的单价片段；(ii)F(ab')2片段，包含在铰链区由二硫桥连接的两个Fab片段的二价片段；(iii)由VH和CHl域组成的Fd片段；(iv)由抗体单臂的VL和VH域组成的Fv片段；(v)dAb片段(Ward等，Nature341：544-546(1989))，由VH域组成；和(vi)孤立的互补决定区(CDR)。单链抗体也以引用的方式包括在术语“抗体”中。

本文中所述的免疫测定中所用的抗体优先地与本发明的肾损伤标记物特异性结合。术语“特异性结合”并非旨在表明抗体专门与其预期的靶标结合，因为如上所述，抗体与显示抗体结合表位的任何多肽结合。而是，如果抗体对其预期的靶标的亲和力比其对不显示适当表位的非靶标分子的亲和力大约5倍，则抗体“特异性结合”。优选地，抗体对靶标分子的亲和力是其对非靶标分子亲和力的至少约5倍，优选为10倍，更优选为25倍，甚至更优选为50倍，最优选为100倍或更多。在优选的实施方案中，优选的抗体的结合亲和力为至少约10⁷M^-1，优选为约10⁸M^-1至约10⁹M^-1、约10⁹M^-1至约10¹⁰M^-1或约10¹⁰M^-1至约10¹²M^-1。

按K_d＝k_解离/k_结合计算亲和力(k_解离是解离速率常数，K_结合是结合速率常数，K_d是平衡常数)。可通过在平衡时测量不同浓度(c)下标记的配体的结合分数(r)来确定亲和力。利用Scatchard等式：r/c＝K(n-r)对数据进行作图：其中r＝平衡时每摩尔受体的结合配体的摩尔数；c＝平衡时游离配体浓度；K＝平衡结合常数；并且n＝配体结合位点数/受体分子。通过作图分析，将r/c绘于Y-轴，将r绘于X-轴上，由此制得Scatchard图。通过Scatchard分析测定抗体亲和力是本领域中熟知的。参见例如vanErp等，J.Immunoassay12：425-43，1991；Nelson和Griswold，Comput.MethodsProgramsBiomed.27：65-8，1988。

术语“表位”是指能够与抗体特异性结合的抗原决定簇。表位通常由分子的化学活性表面基团组成，如氨基酸或糖侧链，并且通常具有特定的三维结构特征以及特定的电荷特征。构象和非构象表位的区别在于在变性溶剂存在的情况下与前者而非后者的结合消失。

许多出版物中讨论了利用噬菌体展示技术来产生和筛选用于与选定分析物结合的多肽库。参见例如Cwirla等，Proc.Natl.Acad.Sci.USA87，6378-82，1990；Devlin等，Science249，404-6，1990，Scott和Smith，Science249，386-88，1990；和Ladner等，美国专利号5,571,698。噬菌体展示法的基本概念是建立编码待筛选多肽的DNA与多肽之间的物理结合。这种物理结合由噬菌体颗粒提供，该噬菌体颗粒将多肽显示为包围编码多肽的噬菌体基因组的衣壳的一部分。多肽与其基因物质间的物理结合的建立允许同时群集筛选非常大量的带有不同多肽的噬菌体。展示对靶标具有亲和力的多肽的噬菌体结合至靶标，并且这些噬菌体通过对靶标的亲和力的筛选得到富集。由这些噬菌体展示的多肽的种类可由其各自的基因组来确定。采用这些方法，于是可通过常规的手段大量合成确认对所需靶标具有结合亲和力的多肽。参见例如美国专利号6,057,098，该专利在此以引用的方式整体并入，包括所有表格、附图和权利要求。

然后可以对由这些方法产生的抗体进行选择，方式是首先通过与所关注的纯化多肽的亲和力和特异性进行筛选，如有需要，将结果与抗体同期望排除结合的多肽的亲和力和特异性相比较。筛选步骤可涉及将纯化的多肽固定在微量滴定板的单独孔中。然后将含潜在抗体或抗体组的溶液置入各自的微量滴定孔中并孵育约30分钟至2小时。然后清洗微量滴定孔并将标记的二级抗体(例如，如果培养的抗体是小鼠抗体，则为与碱性磷酸酶轭合的抗小鼠抗体)添加至孔中并孵育约30分钟，然后清洗。将底物加入孔中，在对固定多肽的抗体存在之处出现颜色反应。

然后，可以在选定的测定设计中对如此鉴别的抗体进一步分析亲和力和特异性。在靶蛋白质免疫测定的开发中，纯化的靶蛋白质用作标准物，用其判断使用已选定抗体的免疫测定的敏感性和特异性。因为各种抗体的结合亲和力可能会有所不同；某些抗体对(例如，在夹心测定中)可能会在空间上彼此干扰等，所以抗体的测定性能是比抗体的绝对亲和力和特异性更重要的量度。

虽然本发明详细阐述基于抗体的结合测定，但在本领域熟知测定中作为结合物类的抗体替代物。这些包括特定标靶的受体、适体等。适体是结合特定标靶分子的寡核酸或肽分子。适体通常是通过从大型随机序列池中选择产生，但也存在天然适体。含有修饰核苷酸的高亲和性适体赋予配体改良的特征，例如改良的体内稳定性或改良的递送特性。这种修饰的实例包括核糖和/或磷酸和/或碱基位置的化学取代，并可包含氨基酸侧链官能度。

测定关联性

如本文提及使用生物标记物时使用的术语“相关联”指将患者的生物标记物的存在或量与已知罹患或已知有罹患给定病症风险的人或已知无给定病症的人的生物标记物的存在或量进行比较。通常，采取的形式是将生物标记物浓度形式的测定结果与选择指示疾病发生或不发生或一些日后结果的可能性的预定阈值进行比较。

选择诊断阈值涉及(除别的以外)考虑疾病的概率、不同测试阈值下真假诊断的分布和基于诊断对治疗(或治疗失败)后果的估计。例如，当考虑施用高度有效且风险水平低的特定疗法时，需要很少的测试，因为临床医师可接受相当的诊断不确定性。另一方面，在治疗选项较不有效和较大风险的情况下，临床医师往往需要更高程度的诊断确定性。因此，选择诊断阈值时涉及成本/益处分析。

可以多种方式确定适合的阈值。例如，利用心肌钙蛋白诊断急性心肌梗塞的一个建议诊断阈值是见于正常群体中的浓度的第97.5百分位。另一方法是查看同一患者的系列样品，其中先前的“基线”结果用于监测生物标记物水平的时间变化。

也可采用群体研究来选择判定阈值。源自二战期间开发用于雷达图像分析和ROC分析的信号检测理论领域的接收器操作特征(“ROC”)常用于选择能最好地区分“患病”亚群与“未患病”亚群的阈值。当人测试为阳性但实际上未患病时，这种情况下出现的是假阳性。另一方面，当人测试为阴性时，表明其是健康的，而实际上却是患病的，出现的是假阴性。为绘制ROC曲线，随着判定阈值的连续变化，确定真阳性率(TPR)和假阳性率(FPR)。因为TPR相当于敏感性，并且FPR等于1-特异性，所以有时称ROC图为敏感性与(1-特异性)的关系图。理想的测试在ROC曲线下的面积为1.0；随机测试的面积为0.5。选择阈值以提供可接受的特异性和敏感性水平。

在这种情况下，“患病”意指具有一种特征的群体(存在疾病或病症或出现一些结果)，而“未患病”意指没有该特征的群体。虽然单个判定阈值是这种方法的最简单应用，但可使用多个判定阈值。例如，低于第一阈值，可以相对高的置信度确定疾病不存在，高于第二阈值，也可以相对高的置信度确定疾病存在。介于两阈值之间可视为不确定。这实质上仅是示例性的。

除阈值比较外，将测定结果与患者分类(疾病出现或不出现、结果的可能性、等)相关联的其它方法包括决策树、规则集、贝叶斯(Bayesian)方法和神经网络方法。这些方法可产生代表受试者归属多个分类中的一个分类的程度的概率值。

测试准确度的量度可按Fischer等，IntensiveCareMed.29：1043-51，2003中所述获得，并用于确定给定生物标记物的有效性。这些量度包括敏感性和特异性、预测值、似然比、诊断优势比和ROC曲线面积。ROC图的曲线下面积(“AUC”)等于分级器分级到随机选择的阳性例高于随机选择的阴性例的概率。ROC曲线下的面积可认为等同于Mann-WhitneyU测试(如果所述组是连续数据组的话，该测试所测试的是在所考虑的两组中所得到的分数之间的中值差)或等同于Wilcoxon分级测试。

如上所讨论的，适合的测试可显示这些不同量度的一种或多种以下结果：特异性大于0.5，优选为至少0.6，更优选为至少0.7，还更优选为至少0.8，甚至更优选为至少0.9，和最优选为至少0.95，相应的敏感性大于0.2，优选为大于0.3，更优选为大于0.4，还更优选为至少0.5，甚至更优选为0.6，再更优选为大于0.7，还更优选为大于0.8，更优选为大于0.9，和最优选为大于0.95；敏感性大于0.5，优选为至少0.6，更优选为至少0.7，还更优选为至少0.8，甚至更优选为至少0.9，最优选为至少0.95，相应的特异性大于0.2，优选为大于0.3，更优选为大于0.4，还更优选为至少0.5，甚至更优选为0.6，再更优选为大于0.7，还更优选为大于0.8，更优选为大于0.9，和最优选为大于0.95；至少75％敏感性与至少75％特异性组合；ROC曲线面积大于0.5，优选为至少0.6，更优选为0.7，还更优选为至少0.8，甚至更优选为至少0.9，和最优选为至少0.95；优势比不同于1，优选为至少约2或更大或约0.5或更小，更优选为至少约3或更大或约0.33或更小，还更优选为至少约4或更大或约0.25或更小，甚至更优选为至少约5或更大或约0.2或更小，和最优选为至少约10或更大或约0.1或更小；阳性似然比(计算为敏感性/(1-特异性))大于1，至少为2，更优选为至少3，还更优选为至少5，和最优选为至少10；和或阴性似然比(计算为(1-敏感性)/特异性)小于1，小于或等于0.5，更优选为小于或等于0.3，和最优选为小于或等于0.1。

生物标记物和临床指标可以与根据本发明的袢利尿剂应激评价组合。与肾状态相关的生物标记物的实例包括以下

可与本发明的肾损伤标记物测定结果组合的其它临床指标包括人口统计信息(例如，体重、性别、年龄、种族)、医疗史(例如，家族史，手术类型，预先存在的疾病例如动脉瘤、充血性心力衰竭、子痫前期、子痫、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、蛋白尿、肾功能不全或败血症，毒素接触类型例如接触NSAID、环孢菌素、他克莫司、氨基糖苷类、膦甲酸、乙二醇、血红蛋白、肌红蛋白、异环磷酰胺、重金属、甲氨蝶呤、不透射线的造影剂或链脲佐菌素)、临床变量(例如，血压、体温、呼吸率)、风险评分(APACHE评分、PREDICT评分、UA/NSTEMI的TIMI风险评分、Framingham风险评分)、尿总蛋白测量值、肾小球滤过率、估计肾小球滤过率、尿产率、血清或血浆肌酐浓度、肾乳头抗原1(RPA1)测量值、肾乳头抗原2(RPA2)测量值、尿肌酐浓度、钠排泄分数、尿钠浓度、尿肌酐与血清或血浆肌酐比、尿比重、尿渗透压、尿液脲氮与血浆脲氮比、血浆BUN与肌酐比和/或按尿钠/(尿肌酐/血浆肌酐)计算的肾衰竭指数。可与本发明方法组合的其它肾功能量度描述于下文和Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine，第17版，McGrawHill，NewYork，第1741-1830页)及CurrentMedicalDiagnosis&Treatment2008，第47版，McGrawHill，NewYork，第785-815页中，上述每个文献在此以引用的方式整体并入。

以这种方式组合测定结果/临床指标可包括采用多变量逻辑回归、对数线性建模、神经网络分析、n-of-m分析、决策树分析等。这份清单并不意味着限制性。

急性肾衰竭的诊断

如上所述，本文中所用的术语“急性肾(或肾脏)损伤”与“急性肾(或肾脏)衰竭”部分是按血清肌酐较基线值的变化定义的。大多数ARF定义具有共同的要素，包括使用血清肌酐以及通常的尿排出量。患者可表现为肾功能障碍，而没有可供使用的肾功能的基线量度用于这种比较。在这种情况下，可通过假设患者最初具有正常的GFR来估计血清肌酐基线值。肾小球滤过率(GFR)是每单位时间自肾(肾脏)小球毛细血管过滤进入波曼(Bowman's)囊的流体体积。肾小球滤过率(GFR)可通过测量在血液中具有稳定水平且被自由过滤但不被肾脏再吸收或分泌的任意化学物进行计算。GFR单位一般是ml/min：

GFR＝(尿浓度×尿流量)/血浆浓度

通过GFR对体表面积的标准化，可假设每1.73m²大约75-100ml/min的GFR。因此，所测得的比率是自可计算的血液容量得到的尿中物质的量。

可采用多种不同的技术来计算或估计肾小球滤过率(GFR或eGFR)。但是，在临床实践中，使用肌酐清除率来计算GFR。肌酐是由身体自然产生的(肌酐是可见于肌肉中的肌酸的代谢物)。其可通过肾小球自由过滤，但极少量也由肾小管主动分泌，使得肌酐清除率比实际GFR高估10-20％。考虑到测量肌酐清除率的容易性，这种误差幅度是可接受的。

如果肌酐的尿浓度(U_Cr)、尿流速(V)和肌酐的血浆浓度(P_Cr)值是已知的，则可计算肌酐清除率(CCr)。因尿浓度和尿流速的乘积为肌酐的排泄率，所以也可认为肌酐清除率是其排泄率(U_Cr×V)除以其血浆浓度。这在数学上通常表示为：

C_{C r} = \frac{U_{C r} \times V}{P_{C r}}

通常着手收集24小时的尿，从一个早上的空膀胱到下一个早上的膀胱的内容物，然后进行对比血液测试：

为比较不同身材的人之间的结果，CCr通常进行体表面积(BSA)校正，并相比于平均身材的人表示成ml/min/1.73m2。虽然大多数成年人的BSA接近1.7(1.6-1.9)，但极胖或极瘦患者应将其CCr按其实际的BSA进行校正：

因为随着肾小球滤过率(GFR)的下降，肌酐分泌增加，从而导致血清肌酐升高变少，所以肌酐清除率测量的准确度有限(即使收集完全时)。因此，肌酐排泄比滤过负荷大得多，导致可能过高地估计GFR(多达两倍差异)。但是，对于临床目的，重要的是确定肾功能是否稳定或变坏或变好。这通常是通过单独监测血清肌酐确定的。与肌酐清除率类似，在ARF的非稳态条件下，血清肌酐并不准确地反映GFR。然而，血清肌酐较基线的变化程度将反映GFR的变化。血清肌酐的测量容易且方便，并且对肾功能是特异性的。

为了确定按mL/kg/h计的尿排出量，按小时收集尿液并测量就足够了。在例如仅得到累积24小时的尿排出量而未提供患者体重的情况下，已描述了对RIFLE尿排出量标准进行微小修改。例如，Bagshaw等，Nephrol.Dial.Transplant.23：1203-1210，2008假设患者平均体重70kg，根据以下分配患者的RIFLE分类：<35mL/h(风险)、<21mL/h(损伤)或<4mL/h(衰竭)。

选择治疗方案

一旦获得诊断结果，临床医师可轻易地选择与诊断相适合的治疗方案，例如开始肾替代疗法、撤回已知损害肾脏的化合物的递送、肾移植、延迟或避免已知损害肾脏的程序、调整利尿剂的施用、开始目标导向的治疗等。技术人员可意识到与本文中所述的诊断方法相关讨论的多种疾病的合适治疗。参见例如，MerckManualofDiagnosisandTherapy，第17版.MerckResearchLaboratories，WhitehouseStation，NJ，1999。此外，由于本文中所述的方法和组合物提供了预后信息，所以本发明的标记物可用于监测治疗过程。例如，预后状态的改善或恶化可表明特定治疗的有效或无效。

肾前AKI和内在AKI之间的区别是指导治疗介入的重要临床评估。肾前性患者需要以血液动力学指导的疗法以改善肾血流。这些疗法通常包括正性肌力药物、静脉内流体和/或血管加压药。这些介入疗法各自具有潜在副作用(例如心律失常、容量过载、血管收缩)，并且如果其不注定改善肾功能则不适合实施这些疗法。因此，肾前AKI和内在AKI之间的区别帮助确定应该制定的疗法。如果不存在肾前AKI，则疗法旨在减轻AKI并提供支持性护理。

当向肾照相机(kidneycamera)的血流突然减少(肾低灌注)引起肾功能损失时，发生肾前性急性肾衰竭。原因可能包括低血容量、低血压、血液从肾脏分流、心力衰竭和供应肾脏血管的局部变化。在肾前性急性肾衰竭中，肾本身没有问题。治疗集中于纠正肾前性急性肾衰竭的原因。

在没有流体过载的肾前性AKI中，静脉内流体施用通常是改善肾功能的第一步。这在其中由于血管内容量不足而出现肾前性AKI的患者中特别有用，以恢复正常循环血容量。可以监测容量状态以避免如本文描述的流体的过度或不足替代。具有胶体粒子例如白蛋白的流体可能由于单纯的盐水输注。在其中向前流动受损的肾前性情况下，通常采用旨在增大心输出量的药物。

在其中由于过度利尿而出现了AKI的具有充血性心力衰竭的患者中，撤回利尿剂和小心的容量替代可能足以恢复肾功能。可以给予正性肌力药物例如去甲肾上腺素和多巴酚丁胺以提高心输出量并因此提高肾灌注。

通常以流体限制、IV利尿剂、正性肌力药物(例如米力农或多巴酚丁胺)和组合疗法治疗住院流体过载患者。袢利尿剂呋塞米是最频繁开具的用于治疗HF容量过载的利尿剂。对于没有急诊指征的具有劳力性呼吸困难和容量过载体征的患者应该每天一次施用20至40mg的初始口服剂量。严重过载和肺水肿指示住院和静脉内呋塞米。一些具有温和HF的患者可以用噻嗪类利尿剂有效治疗。对噻嗪类利尿剂持续容量过载的患者应该改用口服袢利尿剂。具有严重肾损伤的患者中，利尿剂可能不导致显著利尿。超滤还称为aquapheresis，可用于治疗此类情况下的流体过载。

与肾前性AKI相反，急性肾小管坏死(ATN)的主要治疗目标是预防对肾的进一步损伤。当肾长期灌注不足(例如，由于肾动脉狭窄)或受到冲击时，可能引起局部缺血性ATN。败血症引起ATN患者中30％至70％的死亡；因此，推荐避免静脉内输液、膀胱导管和呼吸罩。因为败血症患者血管扩张，大容量的施用流体在这些患者的肺间质中累积。应该迅速评估细胞外流体容量，并且应该迅速开始任何不足的充实。应该通过适当流体疗法调整血液动力学状态，给予血管加压药和/或正性肌力药物并治疗任何潜在败血症。应该停止所有可能的肾毒性药物。此外，应该调整由肾消除的所有药物的剂量。

技术人员容易理解，本发明非常适合实现所提到的目标和得到所提到的结果和优点以及其中所固有的优点。本文中所提供的实例代表优选的实施方案是示例性的，并不旨在限制本发明的范围。

实施例1

对具有I期或II期急性肾损伤网络(AKIN)标准(表A)的危重患者的两个独立组群进行以下研究，对所述患者给予标准剂量的呋塞米并评估其响应和结果。

组群1(测试)

南部急性肾损伤网络(TheSouthernAcuteKidneyInjuryNetwork,SAKInet)在2007年成立，以收集来自出现AKI的患者的样品，目标是测试之前描述和新型AKI生物标记物的诊断和预后准确性。我们在GeorgeWashingtonUniversity鉴别了来自SAKInet组群的符合研究标准的患者亚组。

组群2(验证)

组群2的方案登记于clinicaltrials.gov中。该研究在GeorgeWashingtonUniversity(NCT00673244)和UniversityofChicago(NCT01275729)中进行。各大学IRB批准了相同的方案。要求患者或其替代者在进入研究之前签署了知情同意书。从2009年6月至2012年12月招募患者。如前所述用GeorgeWashington尿沉积评分(GWUSS)评估尿沉积。

研究标准(组群1和2)

纳入标准：(1)ICU允许的年龄大于18岁，(2)AKINI期(6小时少尿[<0.5ml/kg/小时]或0.3mg/dL血清肌酐升高，或高于基线血清肌酐150-200％的增加)或，AKINII期(12小时少尿[<0.5ml/kg/小时]或高于基线血清肌酐200-300％的增加)，(3)留置膀胱导管，(4)尿沉积上粒细胞或上皮细胞管型的存在[由GWUSS≥2定义]或钠排泄分数(FeNa)>1.0％，(5)治疗临床团队认为患者会良好恢复。

排除标准：(1)基线eGFR<30ml/min/1.73m²，(2)肾同种异体移植历史，(3)已知怀孕，(4)阻塞性尿路疾病证据[例如输尿管积水]，(5)活动性出血证据，(6)对袢利尿剂过敏或已知敏感的患者，(7)达到AKINIII期标准，或(8)施用呋塞米时容量不足的证据。

研究程序(组群1)

SAKInet组群中符合研究标准并接受了1.0mg/kg呋塞米剂量的患者进入组群1。在该组受试者中不形成替代流体的方案。从病例报告形式提取人口统计数据、临床数据、尿沉积评分和结果数据。

研究程序(组群2)：

在FST之前收集尿。如果治疗团队为临床目的订购了一个，则FST前的FeNa是唯一可获得的。在获取知情同意书之后，给予首次接受袢利尿剂的患者1.0mg/kg静脉内呋塞米。因为之前在之前7天内用袢利尿剂治疗的患者与首次用于试验的患者相比可能具有随时间钝化的响应，该组接受了1.5mg/kg的静脉内剂量。(由于在噻嗪类敏感的肾单位区段中增加的远端小管钠吸收，少至6-8天慢性袢利尿剂疗法伴随钝化的呋塞米响应)。为了最小化血容量过低的风险，在FST之后6小时，用Ringers乳酸盐或生理盐水每小时ml来替代尿排出量ml。如果认为净容量损失是临床上希望的，则治疗团队可以选择不替代该容量。

每小时测量尿排出量，持续6小时并总计持续24小时。记录任何和所有与呋塞米相关的不良事件，包括但不限于耳鸣、低血钾、低血镁和高血压。跟踪患者14天或出院，以先到的为准。如Bagshaw和同事描述的，计算钠排泄分数。如Levey和同事描述的，使用MDRD等式计算eGFR。如之前描述计算心血管SOFA评分和APACHEII评分。

表1，组群之间的患者特征

除非另外指明，否则所有数据表示为平均值±s.e.。CKD＝慢性肾病，CHF＝充血性心力衰竭，DM＝糖尿病，NSAID＝非甾体抗炎药，CVSOFA＝心血管贯序器官衰竭评估，APACHE＝急性生理和慢性健康评价，FeNa＝钠排泄分数，RRT＝肾替代疗法。RPP＝肾灌注压力。

*FeNa没有对29名患者评估，因为GWUSS在评估时已经≥2。

结果

主要结果是在FST的14天内进展至AKINIII期(需要RRT，血清肌酐超过基线300％的增加，尿排出量0.3cc/kg/小时x24小时)。次要结果是在FST的14天内达到AKINIII期或死亡的混合。

统计学

评估了人口统计和临床变量的分布。适当时使用chi-square、Fisher精密检验、studentt检验和Mann-Whitney检验评估了具有某些特征的患者比例之间的差异。主要分析是评估对FST的尿排出量响应，其通过评估接收器工作特征曲线下面积(AUC)来确定，对比了在FST的14天内进展至AKINIII期的主要终点和死亡/AKINIII的次要终点。

使用多变量逻辑回归产生三个模型。模型1是使用APACHEII评分、基线UFR、基线eGFR和进入研究时AKINII期的临床模型。模型2录入了差异<0.10的所有单变变量作为协变量。模型3是多变量后退消除逻辑回归。除非另外指明，否则所有平均值报告为+s.e.。使用SPSS18.0(Chicago，Ill)进行统计分析。

表2：针对进展至AKINIII期的多变量逻辑回归

表3：针对进展至AKINIII期的多变量逻辑回归

表4：预测进展至AKINIII的后退消除逻辑回归

年龄、APACHEII评分、CVSOFA评分、基线eGFR、心脏手术后、败血症、GWUSS管型评分、CHF、DM、HTN、AKINII期、基线UFR和两小时UO放入后退消除逻辑回归。

两小时UO针对每个10ccUO的增加。GWUSS＝GeorgeWashington尿沉积评分，UFR＝尿流速(ml/h)，CHF＝充血性心力衰竭历史，DM＝糖尿病历史，和HTN＝高血压历史，基线eGFR＝MDRD计算的eGFR。

结果

评估了总计77名患者，来自组群1的23名患者和来自组群2的54名患者。平均年龄是65.3±1.6岁，42.8％是男性。患者中，44名(57.1％)是非洲裔美国人，23名(29.9％)是高加索人，并且10名(13％)是西班牙人(表1)。77名患者中，25名(32.4％)符合AKINIII期的主要结果，并且16名(20.7％)死亡。总组群中，32名(41.6％)符合FST的14天内AKINIII或死亡的次要复合终点。进展至AKINIII期的25名患者中，11名(44.0％)接受了RRT。

在总体组群中，24名患者(31％)具有慢性肾病(CKD)。患有糖尿病(DM)、高血压(HTN)和充血性心力衰竭(CHF)的患者数目分别是35(44％)、60(78％)和25(33％)。患有CKD、HTN、CHF和DM的患者比例在进展者和非进展者之间没有统计学上的差异(表1)。进展与没进展的那些患者中败血症或近期心脏手术流行方面没有差异。进展与没进展的那些患者中基线血清白蛋白和血清乳酸盐浓度没有差异(数据未显示)。平均心血管SOFA评分是1.16(0.3)，并且平均APACHEII评分是17.8(1.11)；进展者或非进展者之间没有差异。

FST之前6小时的基线尿流速(UFR)是74.2(11.6)ml/h。非进展者和进展者组中的基线UFR分别是95.7(16.3)和29.7(4.2)(p<0.01)。在患者组群中，通过尿排出量(UO)或Scr标准，36名(46.8％)在招募时间具有AKINII期。与进展者18名(72％)相比，非进展者18名(34.6％)中更少患者具有AKINII期(p<0.003)。在总组群中，平均管型评分是2.3(.13)。非进展者具有2.1(.16)的GWUSS，相比之下进展者具有2.7(.23)的平均GWUSS(p＝0.05)。预测AKINIII的GWUSS的ROCAUC是0.63(.07)。

当将基线患者不平衡放入多变量逻辑分析中时，FST尿排出量(每次增加10mlUO)预示未进展至AKINIII期(OR-0.98，0.96-0.99，p＝0.05)。

呋塞米应激测试特征

FST是良好耐受的，没有发作一系列高血压或者被认为归因于测试的任何其它不良事件。最大UFR在前2至3小时内。对于每一小时间隔，与非进展者相比，AKINIII期进展者具有较低UFR响应(p<0.001)。首次施用呋塞米的患者和非首次施用呋塞米的患者的UFR之间没有差异。

发现FST之后前2小时的UO之和具有最高AUC以预测主要结果(测试和验证组群中都是0.87)。200ml或更少的两小时UO具有最佳灵敏度和特异性以预测主要结果。

表5：呋塞米应激测试对尿流的效果

显示为平均值(s.e.)的尿容量。

讨论

在使用测试和验证组群的本试验性研究中，证明了FST在具有AKI的危重患者是可行的且耐受良好的。呋塞米施用可能伴随血管舒张和低血压，但是这些并发症在本研究中没有观察到，也许是因为采用了小心措施以确保患者被认为是临床上良好恢复的，并且适当时接受用等渗流体等容量替代UO。

FST预测主要结果的性能在测试和验证组群两者中都是强大且一致的，ROCAUC范围是0.82至0.87。FST的性能在预测AKI进展方面相当或超越了几种AKI生物标记物的性能。前2小时间隔具有最佳预测能力(0.87)，并且该间隔符合响应于FST的最大尿流速。当评估特定UO截止值时，确定了200cc的两小时UO提供了灵敏度和特异性的最佳组合(分别为87.1％和84.1％)。

之前研究者则已经显示，在没有AKI的患者中，呋塞米的最大利尿作用出现在前三个小时内。在本研究中观察到了相似的动力学。进展至AKINIII的患者与没有进展的患者相比，在年龄、CVSOFA评分、APACHEII评分、基线eGFR方面是相似的，并且具有相似的并发症发生率。进展者和非进展者之间的肾毒性接触和临床表型也是相似的。不出意料，进展者组倾向于具有更多的在FST之前具有AKINII期、较低基线UFR和较高平均管型评分的患者。在多变量分析中，对FST的UO响应依然与进展至AKINIII期统计学相关，即使当这些变量放入模型中时。

在本研究中，我们使用了FST作为功能测试来预测进行性AKI。之前已经使用尿生物标记物来预测恶化的AKI。FST的预测值有利地与其它近期生物标记物研究相比较。虽然本研究的发现显示FST的可接受的性能度量，但在未适当恢复的患者中使用FST可能是潜在有害的。我们不能过分强调这点：患者在经历任何类型呋塞米激发之前需要是不相当的，以及容量替代在没有明显容量过载的患者中是必要的，因为响应于激发的平均UO在6小时内超过1.3升。此外，FST应该在适当的临床环境中进行，其中可以频繁监测UO、心率和血压。

实施例2

具有急性代偿失调(ADHF)心力衰竭的患者通常具有少尿症和减少的肾血流(RBF)。结果，这些患者可能具有伴随的AKI。为了确定由AKI导致的肾小管损伤严重度，可以使用FST(当然使用生物标记物)。具有减少的RBF的严重ADHF患者将具有对FST较差的响应(不是大量尿排出量)。可特别使用FST在ADHF早期评估，以评估对袢利尿剂的利尿抗性程度。代替增加利尿剂剂量，然后认识到患者抗性，FST能够实现大量袢利尿剂的使用，并且如果尿排出量响应非常活跃，则可以进行静脉内流体替代以预防过度的容量不足。作为实例，如果患者具有每小时600cc的UO响应作为对呋塞米剂量的响应，则每小时可以返回400cc/h静脉内流体以允许200cc/小时的良好安全净负值。这允许安全的利尿，并且对呋塞米的活跃响应诊断患者为利尿响应性的。

此外，在这些患者中，尿中的呋塞米测量值可能是非常有用的。具有减少的肾灌注的患者具有“肾前性”生理。在肾前性状态(例如，ADHF，容量不足)中，患者具有足以为肾小管提供能量(因此，提供肾重吸收钠的能力)的RBF，但是不具有足以维持GRF的RBF。在这种情况下，肾小管应该能够将呋塞米转运进入肾小管，但是对FST的响应依然是差至适度。这发生的原因是大部分肾小管流体在近端小管重吸收，这防止远端小管增加尿流。这种情况下，FST会产生与基线相比适度的UO增加，尿中分泌了显著量的呋塞米。然而，如果近端小管受损，对FST的响应是差至适度的，尿中几乎没有呋塞米。

对于AKI，尿中利尿剂的测量值可以帮助鉴别肾小管中的损伤位置。参见上表。呋塞米的存在结合尿排出量响应，可以帮助说明肾近端小管是否功能障碍，或者肾小管远端部分是否可以响应于呋塞米。

在CKD中，间质中的纤维化程度能高度预测结果。因此，在具有CKD的患者中对FST的响应与纤维化程度和肾小管疾病相关联。当施用大剂量呋塞米时，应该接触可响应于呋塞米的所有肾单位。因此，具有健康肾小管的患者具有对FST的活跃响应。在FST期间使流体返回患者是进行该评估的唯一安全方式。此外，尿中呋塞米的测量值可以帮助确定肾小管功能障碍有多少处于近端小管。该CKD测试可以与其它利尿剂和生物标记物结合进行。

实施例3。

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对于本领域技术人员而言，虽然本发明足够详细地描述和示例了其制备和使用，但在不脱离本发明的精神和范围的情况下，多种替代、修改和改进应该是明显的。本文中提供的实施例代表优选的实施方案，是示例性的，并不旨在限制本发明的范围。本领域技术人员可想到其中的修改和其它用途。这些修改包括在本发明的精神内，并由权利要求书的范围界定。

对于本领域技术人员明显的是，在不脱离本发明范围和精神的情况下，可对本文中公开的本发明进行各种替代和修改。

本说明书内所提到的所有专利和公开案表示本发明所属领域的普通技术人员的水平。所有专利和公开案以引用的方式并入本文，引用程度如同每个单独公开案以引用的方式具体且单独地并入一般。

本文中以适当说明性的方式描述的本发明可在本文中未具体公开的任何一种或多种要素、任何一种或多种限制不存在的情况下实施。因此，例如，在本文中各实施例中，术语“包括”、“基本上由...组成”和“由...组成”中任一者可由其它两个术语中的任一者替代。已使用的术语和表述用作描述而非限制的术语，且在这种术语和表述的使用中无意排除所示和所述特征的任何等效表述或其部分，但应了解，可在所要求保护的本发明范围内进行多种修改。因此，应了解，虽然本发明已具体通过优选的实施方案和可选的特征进行公开，但本文中所公开的概念的修改和变化可被本领域技术人员采用，并且这些修改和变化可认为在所附权利要求书所界定的本发明范围内。

其它实施方案在所附权利要求书中给出。

Claims

1.一种评价患者急性肾损伤进展的方法，其包括：

对获自所述患者的体液样品进行生物标记物测定以提供测定结果，其中所述生物标记物测定中的所述生物标记物与急性肾损伤风险相关联；

使所述测定结果与相对于个体预定群体风险的所述患者急性肾损伤风险相关联；

利用所述患者的急性肾损伤风险分类所述患者接受利尿应激评价的适合性；

如果所述患者被分类为适合的，则对所述患者进行所述利尿应激评价以提供利尿诱导的尿排出量值；和

2.如权利要求1所述的方法，其中所述生物标记物测定包括测量选自由以下组成的组的一种或多种生物标记物的浓度：金属蛋白酶抑制剂2、血小板反应蛋白-1、抗白细胞蛋白酶、胰岛素样生长因子结合蛋白7、金属蛋白酶抑制剂4、金属蛋白酶抑制剂1、透明质酸、跨膜糖蛋白NMB、卵泡抑素、肝细胞生长因子、肿瘤坏死因子受体超家族成员6、生长调节的α蛋白、C-C基序趋化因子24、金属蛋白酶抑制剂3、C-X-C基序趋化因子6、肿瘤坏死因子受体超家族成员11B、半胱氨酸蛋白酶抑制剂-C、β-2-微球蛋白、血清白蛋白、丛生蛋白、白介素-8、嗜中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白、白介素-2受体α链、甲型肝炎病毒细胞受体1、壳多糖酶-3样蛋白1、血清肌酐和透明质酸。

3.如权利要求2所述的方法，其中所述生物标记物测定包括测量金属蛋白酶抑制剂2的浓度。

4.如权利要求2或3所述的方法，其中所述生物标记物测定包括测量胰岛素样生长因子结合蛋白7的浓度。

5.如权利要求1-4中一项所述的方法，其中分类所述患者接受利尿应激评价的适合性还包括利用所述患者的基线尿排出量值。

6.如权利要求1-5中一项所述的方法，其中所述分类所述患者接受利尿应激评价的适合性还包括利用所述患者血清肌酐的基线变化。

7.如权利要求1-6中一项所述的方法，其中所述分类所述患者接受利尿应激评价的适合性还包括确定所述患者是否经历了6小时的少尿症，所述少尿症定义为尿排出量<0.5ml/kg/小时、或血清肌酐升高0.3mg/dL或高于基线血清肌酐浓度150-200％的增加。

8.如权利要求1-8中一项所述的方法，其中所述分类步骤包括如果所述患者的相对风险大于1.0则鉴别所述患者为适合接受利尿应激评价。

9.如权利要求1-8中一项所述的方法，其中所述分类步骤包括如果所述患者的相对风险是约1.5或更大则鉴别所述患者为适合接受利尿应激评价，并且如果所述患者的相对风险小于约1.5则鉴别所述患者为不适合接受呋塞米应激评价。

10.如权利要求1-8中一项所述的方法，其中所述分类步骤包括如果患者的相对风险是约2.0或更大则鉴别该患者为适合接受利尿应激评价，并且如果患者的相对风险小于约2.0则鉴别该患者为不适合接受呋塞米应激评价。

11.如权利要求1-10中一项所述的方法，其中所述分类步骤还包括如果所述患者未罹患急性肾损伤则鉴别所述患者为适合接受利尿应激评价。

12.如权利要求1-11中一项所述的方法，其中进行所述利尿应激评价包括(ii)在静脉内施用袢利尿剂之前测定所述患者的基线尿排出量值，(ii)向所述患者静脉内施用有效引起利尿的量的袢利尿剂，(ii)和测定所述袢利尿剂诱导的尿排出量值。

13.如权利要求12所述的方法，其中使所述袢利尿剂诱导的尿排出量值与急性肾损伤进展风险相关联包括对比所述袢利尿剂诱导的尿排出量值与截止值，其中所述截止值以至少50％的灵敏度和至少50％的特异性鉴别将会进展至急性肾衰竭的患者。

14.如权利要求13所述的方法，其中使所述袢利尿剂诱导的尿排出量值与急性肾损伤进展风险相关联包括对比所述袢利尿剂诱导的尿排出量值与截止值，其中所述截止值以至少75％的灵敏度和至少75％的特异性鉴别将会进展至急性肾衰竭的患者。

15.根据权利要求1-14中一项所述的方法，其中向所述患者静脉内施用流体以平衡所述利尿诱导的尿排出量。

16.根据权利要求1-15中一项所述的方法，其中连续测量所述利尿诱导的尿排出量值。

17.根据权利要求16所述的方法，其中所述利尿诱导的尿排出量值通过与控制器可操作连接的传感器测定，所述控制器包括从所述传感器接收电子信号并由此计算所述利尿诱导的尿排出量值的微处理器。

18.根据权利要求17所述的方法，其中所述控制器进一步可操作连接至流体输注系统，其中通过所述微处理器计算的利尿诱导的尿排出量值用于控制由所述流体输注系统向所述患者的流体递送以平衡所述利尿诱导的尿排出量。

19.根据权利要求12中一项所述的方法，其中所述袢利尿剂选自由呋塞米、布美他尼、依他尼酸和托塞米组成的组。

20.根据权利要求19所述的方法，其中所述袢利尿剂是呋塞米。

21.根据权利要求1-20中一项所述的方法，其中所述利尿应激评价包括施用选自由以下组成的组的一种或多种利尿剂：甘露醇、呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托塞米氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、氯噻嗪、多噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪、甲氯噻嗪、环噻嗪和美布噻嗪。

22.根据权利要求1-21中一项所述的方法，其中所述利尿应激评价还包括测量尿中出现的所述利尿应激评价中施用的利尿剂的量。

23.根据权利要求22所述的方法，其中所述尿中出现的利尿剂的量用于确定所述患者是否罹患肾前性肾损伤或急性肾小管肾损伤。

24.根据权利要求1-23中一项所述的方法，其中所述患者是基于心力衰竭的诊断来选择的。

25.根据权利要求24所述的方法，其中所述患者是基于急性失代偿性心力衰竭的诊断来选择的。

26.根据权利要求1-23中一项所述的方法，其中所述患者是基于慢性肾病的诊断来选择的。

27.根据权利要求1-23中一项所述的方法，其中在所述利尿应激评价期间静脉内施用给所述患者的流体包括白蛋白。

28.根据权利要求1-27中一项所述的方法，其还包括基于确定所述患者进展至急性肾衰竭的风险高于预定截止值而治疗所述患者，其中所述治疗包括以下的一种或多种：开始肾替代疗法，撤回已知损害肾脏的化合物的递送，延迟或避免已知损害肾脏的程序，和调整利尿剂施用。

29.根据权利要求1-28中一项所述的方法，其中所述生物标记物测定包括将所述体液样品引入测定仪器，所述测定仪器(i)使所述体液样品的全部或一部分与特异性结合生物标记物每一种的特异性结合试剂接触，和(ii)产生指示所述生物标记物的每一种与其各自特异性结合试剂结合的测定结果。

30.一种用于评价患者肾损伤的方法，其包括：

(i)测定所述患者的基线尿排出量值；

(ii)向所述患者静脉内施用有效引起利尿的量的利尿剂，并测定利尿剂诱导的尿排出量值；

(iii)测量尿中出现的所施用的利尿剂的量；和

(iv)根据所述尿中出现的利尿剂的量、所述基线尿排出量值和所述利尿剂诱导的尿排出量值来确定所述患者是否罹患肾前性肾损伤或急性肾小管肾损伤。

31.根据权利要求30所述的方法，其中流体静脉内施用给所述患者以平衡所述利尿诱导的尿排出量。

32.根据权利要求30和31中一项所述的方法，其中连续测量所述利尿诱导的尿排出量值。

33.根据权利要求30-32中一项所述的方法，其中所述利尿诱导的尿排出量值通过与控制器可操作连接的传感器测定，所述控制器包括从所述传感器接收电子信号并由此计算所述利尿诱导的尿排出量值的微处理器。

34.根据权利要求33所述的方法，其中所述控制器进一步可操作连接至流体输注系统，其中通过所述微处理器计算的所述利尿诱导的尿排出量值用于控制由所述流体输注系统向所述患者的流体递送以平衡所述利尿诱导的尿排出量。

35.根据权利要求30-34中一项所述的方法，其中所述利尿剂是袢利尿剂。

36.根据权利要求35所述的方法，其中所述袢利尿剂选自由呋塞米、布美他尼、依他尼酸和托塞米组成的组。

37.根据权利要求35所述的方法，其中所述袢利尿剂是呋塞米。

38.根据权利要求30-37中一项所述的方法，其中所述利尿应激评价包括施用选自由以下组成的组的一种或多种利尿剂：甘露醇、呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托塞米氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、氯噻嗪、多噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪、甲氯噻嗪、环噻嗪和美布噻嗪。

39.根据权利要求30-38中一项所述的方法，其还包括基于确定所述患者进展至急性肾衰竭的风险高于预定截止值而治疗所述患者，其中所述治疗包括以下的一种或多种：开始肾替代疗法，撤回已知损害肾脏的化合物的递送，延迟或避免已知损害肾脏的程序，和调整利尿剂施用。