Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 138 tayangan

    Surat Keterangan Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Puskesmas Sarulla Pahae Jae
    Surat pernyataan penolakan rujukan dari pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosa dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini dimaksudkan untuk menghindari tanggung jawab hukum bagi fasilitas kesehatan asal jika terjadi komplikasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Surat Keterangan Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Puskesmas Sarulla Pahae Jae
    138 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan penolakan rujukan dari pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosa dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini dimaksudkan untuk menghindari tanggung jawab hukum bagi fasilitas kesehatan asal jika terjadi komplikasi.

    Deskripsi Asli:

    ok

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat pernyataan penolakan rujukan dari pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosa dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini dimaksudkan untuk menghindari tanggung jawab hukum bagi fasilitas kesehatan asal jika terjadi komplikasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    138 tayangan2 halaman

    Surat Keterangan Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Puskesmas Sarulla Pahae Jae
    Surat pernyataan penolakan rujukan dari pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosa dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini dimaksudkan untuk menghindari tanggung jawab hukum bagi fasilitas kesehatan asal jika terjadi komplikasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

    UPT PUSKESMAS SARULLA


    KECAMATAN PAHAE JAE

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ................................................
    Jenis Kelamin : ................................................
    Umur : ................................................
    Alamat : ................................................

    Telf : ................................................
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/ orang tua/ suami/ istri/ anak/ wali
    dari : ................................................
    Nama : ...............................................
    Jenis Kelamin : ...............................................
    Umur : ...............................................
    Alamat : ...............................................

    Diagnosa : .................................................

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke.................................................................
    ..............................................................................................................................................
    Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
    tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
    Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

    Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sarulla, .....................20...
    Pukul : ......................WIB

    Yang memberi penjelasan Penderita Keluarga/ Saksi

    (........................................) (..........................................) (.......................................)

    Anda mungkin juga menyukai