肺结核，也常被称为“肺痨”，是由结核分枝杆菌感染引发的传染性呼吸系统病症。该病主要在肺组织、气管、支气管和胸膜部位形成病灶。肺结核是全球十大死亡原因之一，患者死亡率高，世界卫生组织报告17亿人为结核分枝杆菌潜伏感染者，而肺结核患者主要集中在30个负担最重的国家，占全世界的87%。此病易感人群包括免疫力较低的老年人、HIV感染者、糖尿病患者、尘肺患者、免疫抑制剂使用者等。
肺结核常见症状包括持续的咳嗽、咳痰、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经等。然而，感染者并不一定会患病，大部分感染者在免疫系统消灭大部分结核分枝杆菌后，少量细菌会进入肺部休眠。结核病的主要传播方式是空气中飞沫传播，吸入带有结核分枝杆菌的飞沫会引发感染。
针对肺结核的治疗方法以药物治疗为主，通常患者经适当药物治疗至少两周后，大多数可以不再存在传染性。然而，由于肺结核病的传染性，患者应定期进行结核病检查以防止病情恶化。预防肺结核的方法主要包括维护良好的居住环境、改善卫生条件、适度饮酒、防止药物滥用等。
肺结核的发病率和死亡率在逐年下降，据中国国家肺结核报告数据显示，肺结核发病率已由2015年的63.4/10万降低到2019年的55.6/10万。对于在医疗领域工作的医生、护士、社会工作者或医疗保健提供者，需要做好防范措施，降低肺结核的风险。
- 中医病名
- 肺结核
- 别 名
- 肺痨
- 就诊科室
- 呼吸科、感染科、结核病科
- 常见发病部位
- 肺组织，气管，支气管，胸膜
- 常见病因
- 结核分枝杆菌感染肺部
- 常见症状
- 咳嗽，咳痰，痰中
结核病（包括肺结核）分类法对其诊断、治疗和预防至关重要。目前，中国施行《结核病分类（WS 196—2017）》标准，其分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病和非活动性结核病。
肺结核可分为以下三大类。
- 结核分枝杆菌潜伏感染者
- 活动性肺结核
具有肺结核相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
按病变部位、疾病进展等情况分类
血行播散性肺结核；
气管、支气管结核；
按耐药状况分类
非耐药肺结核；
耐药肺结核。
其中耐药肺结核又可分为：
单耐药肺结核；
多耐药肺结核；
耐多药肺结核；
广泛耐药肺结核；
利福平耐药肺结核。
按治疗史分类
初治肺结核；
复治肺结核。
按病原学检查结果分类
涂片阳性肺结核；
涂片阴性肺结核；
培养阳性肺结核；
培养阴性肺结核；
分子生物学阳性肺结核；
未痰检肺结核。
- 非活动性肺结核
无活动性肺结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：
钙化病灶（孤立性或多发性）；
索条状病灶（边缘清晰）；
硬结性病灶；
净化空洞；
胸膜增厚、粘连或伴钙化。
肺结核的主要传播途径为经呼吸道飞沫传播。
当肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大笑、谈话和唱歌时，可把含有结核分枝杆菌的微滴从呼吸道播散至空气中，并可停留数小时，若被他人吸入则可引起感染。
其他途径，如饮用带菌牛奶经消化道感染、患病孕妇经胎盘引起母婴间传播、经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种传播等，现均罕见。
结核分枝杆菌感染肺部可引起肺结核，但感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。
肺结核的主要传染源为痰中带菌的肺结核患者，因此，结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性肺结核患者一般不具传染性，而活动性肺结核患者通常有很强的传染性。
此外，免疫功能低下、滥用药物和酒精等因素可增加罹患肺结核的风险。
人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的主要病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。
一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。
少数人（包括肺结核易感者）感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，病情则会进展为活动性肺结核。
需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。
活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。
与肺结核相关的已知危险因素包括：
- 年龄：老年人、婴儿患肺结核风险增加。
- 与结核杆菌感染者密切接触。
- 营养状况不佳。
- 居住环境拥挤。
- 卫生条件差。
- 在医学领域工作：医生、护士、社会工作者或医疗保健提供者均为肺结核高风险。
- 滥用药物和酒精。
- 前往未经治肺结核很常见的地理区域，如拉丁美洲、非洲、亚洲、欧洲部分地区等。
- 慢性肺疾病。
- 吸烟。
肺结核的临床表现不尽相同：
- 结核分枝杆菌潜伏感染者没有肺结核临床表现。
- 非活动性肺结核也无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。
无法确切的说肺结核的早期症状是什么，部分患者可没有任何的临床表现。值得注意的是，咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状，发热为最常见的全身症状。日常生活中如有上述不适，可积极就医咨询，以便于早期明确诊断，排查自身疾病。
咳嗽、咳痰≥2周、痰中带血或咯血等为肺结核可疑症状。
- 结核分枝杆菌潜伏感染者
没有任何肺结核临床症状，也没有传染性。在全球感染结核分枝杆菌的25亿人中，大多数为潜伏感染者。但结核分枝杆菌潜伏感染者有可能发展为活动性肺结核，其终生患结核病的风险高达15％。
- 非活动性肺结核
患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。
- 活动性肺结核
肺结核多数起病缓慢。随着病变进展，患者可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等症状，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。
- 病变发生在胸膜者，可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。
- 发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。
- 儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。
肺结核患者还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。
少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：
当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状，如：
- 骨关节结核的畸形和功能障碍；
- 消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛；
- 泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。
若出现发热、不明原因的体重减轻、盗汗或持续咳嗽超过2周等症状时应就医。这些通常是结核病的征兆，但也可能是其他疾病所致，因此就诊时应详细向医生说明症状及肺结核接触史，明确症状的发展过程对肺结核诊断有参考意义。医生会结合病史及检查结果来确诊患者是否罹患肺结核。
肺结核诊断原则以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。
对于结核病风险增加者，包括HIV感染/艾滋病、使用静脉注射药物、与结核病患者接触、在结核病常见的地区生活或工作的人群，应进行潜伏性结核感染筛查。
- 可疑症状患者的筛选：约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。主要可疑症状为咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑肺结核可能，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。
- 是否为肺结核：凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。
- 有无活动性：若诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动性肺结核。
- 是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。
- 是否耐药：通过药物敏感性试验确定是否耐药。
- 明确初、复治：病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。
- 流行病学史（有肺结核接触史）；
- 临床表现；
- 胸部影像学检查；
- 实验室检查；
- 支气管镜检查。
怀疑患肺结核，应及时到当地结核病定点医疗机构就诊。
- 胸部影像学检查
胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度等；判断病变性质、有无活动性、有无空洞等。
CT能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，减少重叠影像，具易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变等优势，常用于肺结核诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入治疗等。
原发性肺结核
血行播散性肺结核
急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。
儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
继发性肺结核
胸部影像表现多样。
轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞。
反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等；邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连；其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
气管及支气管结核
主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
结核性胸膜炎
干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现。
渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液。吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
- 实验室检查
包括细菌学、分子生物学、结核病病理学以及免疫学检查。
细菌学检查
标本为痰、体液（血液、胸腔积液等）、脓液、灌洗液等。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。
结核分枝杆菌感染的检查结果为：
涂片显微镜检查阳性；
分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。
分子生物学检查
结核分枝杆菌核酸检测为阳性，表明结核分枝杆菌感染。
病理学检查
包括穿刺物涂片检查、活组织病理学诊断。
免疫学检查
结核菌素皮肤试验结果提示中度阳性或强阳性、γ-干扰素释放试验阳性、结核分枝杆菌抗体阳性，也可帮助判断是否结核分枝杆菌感染。
- 支气管镜检查
支气管镜可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。
支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。
肺结核需与肺炎、肺癌等疾病鉴别诊断。
主要与继发型肺结核鉴别。
各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。
多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
该病表现为慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。
患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可形成偏心厚壁空洞。
多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
患者多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。
- 纵隔和肺门疾病
原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。
皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
- 其他疾病
伤寒发热常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，通过血、尿、便的培养检查和肥达试验可确诊。
败血症起病急，发热特点为寒战、弛张热型，常有近期感染史，经血培养可发现致病菌。
白血病有发热、肝脾大、明显出血倾向，进行骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。
药物治疗是结核病治疗的基石，相比其他类型细菌感染，肺结核治疗可能需更长的时间。
对于活动性肺结核，须服用抗结核药物至少6～9个月。具体药物和治疗时间取决于患者年龄、整体健康状况和耐药情况等。
化学治疗是肺结核最主要的基础治疗手段，其目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，还包括最终灭菌、防止和杜绝复发。
DOTS是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。DOTS可提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。
- 初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
每日用药方案
- 强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；
- 巩固期为异烟肼、利福平，顿服，4个月。
简写为：2HRZE/4HR。
间歇用药方案
- 强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；
- 巩固期为异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。
简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。
- 复治涂阳肺结核治疗方案
复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感者按下列方案治疗，耐药者采用耐药方案治疗。
复治涂阳敏感用药方案
- 强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月；
- 巩固期为异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10个月。
简写为：2HRZSE/6~10HRE。
间歇用药方案
- 强化期为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；
- 巩固期为异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。
简写为：2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。
- 注意事项
在给予上述间歇用药方案时，必须采用DOTS管理，保证患者不间断地规律用药，以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药情况的发生。
- 耐多药肺结核治疗
WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；
不使用交叉耐药的药物，治疗方案至少含4种二线的敏感药物；
至少包括吡嗪酰胺、弗喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸；
药物剂量依体重决定；
加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。
监测治疗效果最好以痰培养为准。
预防耐药结核发生的最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面，还应加强对耐多药结核病的及时发现，并给予合理治疗，以阻止其传播。
肺结核手术治疗的主要适应证是：
- 经合理化学治疗后无效；
- 多重耐药的厚壁空洞；
- 大块干酪灶；
- 结核性脓胸；
- 支气管胸膜瘘；
- 大咯血保守治疗无效者。
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
- 对症治疗
肺结核的一般症状在合理化疗下很快消失，无需特殊处理。
咯血是肺结核常见症状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血。
对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
- 糖皮质激素治疗
仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。
使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
肺结核患者遵循医嘱、合理规范用药治疗后，一般预后良好，大多数可治愈。症状通常在治疗2～3周后开始消退。
若未经合理治疗，感染可能会恶化，并从肺部扩散到其他身体部位，并演变成播散性疾病，甚至危及生命。
并发症
- 如果不及早治疗，可导致永久性肺损伤；
- 感染可能传播到其他脏器，如肠、肝、卵巢和子宫；
- 抗结核病药物可能带来不良反应，如肝功能异常、视力变化、橙色或棕色泪液或尿液、皮疹、末梢神经麻木、痛风发作等。
及时发现并治疗。
注意开窗通风，注意消毒。
- 保护易感人群
结核病又称为痨病，世界有记载的历史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。中国1973年湖南长沙马王堆一号墓出土的2100年前的女尸发现肺上部及左肺门有结核钙化灶，说明生前是一个肺结核病患者，这是中国有证可查最早的肺结核患者。《金匮要略》论虚劳就有“马刀夹癭者，皆为劳使然”的描述，即属于现代所说淋巴结炎或淋巴结结核之类病症，可见早在一千五百年前已指出肺结核与周围淋巴结核的关系，淋巴结结核是肺结核常见的合并症。汉至唐代认为该病具有传染性，隋唐肺痨流行猖獗。晋代葛洪在《肘后备急方》中已初步认识到结核病是一种家族性传播的慢性传染病。元代葛可久所著第一部治疗肺痨的专书《十药神书》，记载十首治疗虚劳吐血要方，为肺痨的系统化用药奠定了基础。明清时期医家意识到肺痨的治疗与患者的营养条件关系密切，故《痰火点雪》中详述了各种适合肺痨患者食用药膳食材，如獭肝、鳗鲡鱼、鳖肉、猪肚、猪肝、羊肉等，也和人们当今提出“肺结核患者饮食要补充优质蛋白”思路吻合。
实际上结核杆菌已经在地球存活了近千年，即使人类已经研发了多种抗生素，依然没有灭绝它们，可见其生命力的顽强。从17到20世纪，被称为“白色瘟疫”的肺结核曾经是西方国家的主要“杀手”之一。中国也有“十痨九死”之说。它曾击垮很多名人，有写过“冬天来了，春天还会远吗？”的浪漫诗人雪莱、有誉为“浪漫主义钢琴诗人”的肖邦、也有“横眉冷对千夫指”的作家鲁迅，还有被称为“人间四月天”的才女林徽因。结核病在历史上是患病率及死亡率极高的疾病之一。直到20世纪30年代，对结核病的治疗也只是休息、呼吸新鲜空气、增强营养等间接疗法，疗效不足25％。通常肺结核患者面色苍白、身形消瘦，正好符合当时大众的审美。而午后出现的潮红又为肺结核患者苍白的脸上增添了红晕，看起来异常优美。因此，那时得肺结核曾经被认为是“时髦”和“美丽”。所以很多文学作品里都有肺结核的身影，《茶花女》里的玛格丽特，小说中结核病又给玛格丽特增添了一份光彩和神秘气息；《简爱》女主人公简在孤儿院好朋友海伦这个善良的女孩最终因身患肺结核去世。
1882年3月24日德国著名微生物学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌。1965年，法国学者Sylvius根据解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为“结核”（Tuberculosis consumption tuber块茎，结节）。自此，结核的名称被延用至今。结核杆菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等途径侵入人类身体，其中以肺结核最常见，多通过飞沫传播。结核杆菌侵入体内后，如果抵抗力足够强大，可以终身不发病，但一旦免疫力下降，潜伏在体内的结核杆菌就要发病了，临床多表现为咳嗽、发热、盗汗、乏力、消瘦，有些会出现咯血、胸痛，甚至呼吸困难。一般痰液中查到结核杆菌就可以确诊，但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30-50%，所以经常需要胸片、胸部CT等影像学协助。而肺结核的影像学常常缺乏典型征象，很多医生喜欢把结核杆菌称作“善变的妖魔”，就是因为它可以模仿各类病变，比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等，极其狡猾。
到了20世纪40年代，一系列抗结核药的相继问世，如1944年的链霉素、1949年的氨柳酸（PAS）、1952年的异烟肼、1965年的利福平等开辟了结核病化疗的新纪元，疗效提高到90％。20世纪90年代后，世界卫生组织在全球推广直接面视下的督导化疗（DOTs）使得结核病患者在6-8个月的治疗期间接受规范的治疗管理，进一步提高了结核病治愈率。曾经“谈痨色变”的肺结核治疗从“山重水复疑无路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而中国的结核病诊断率和治愈率也在明显提高，死亡率逐年下降。
根据卫健委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》统计，2022年中国肺结核发病例数为560847例，死亡人数为2205人。结核病报告发病总数和报告死亡数均为全国甲乙类传染病报告前五。
《结核病防治管理办法》。
参考来源： [1-8] [12-23]
